La insoportable levedad del médico de familia

A career in primary care means you are comfortable with uncertainty http://t.co/m3k5WelZ80
— Kevin Pho, M.D. (@kevinmd) febrero 6, 2015

En el blog de KevinMD, un médico de familia anónimo, editor de "A country doctor writes", explica varios casos que ilustran la ligereza de la práctica de la medicina de proximidad: "En la consulta casi nadie viene sólo con un problema -dice el autor-, y además ninguno de los pacientes tiene todos los síntomas que se esperan para el diagnóstico que sospechas. Muchos de ellos no acaban de explicar todo lo que realmente les pasa, y la mayoría sigue el plan terapéutico a su manera. Con todo ello, las razones por las que te puedes sentir satisfecho por el trabajo realizado, varían continuamente".

¿Frágil, agrietado o roto?

El concepto de fragilidad ha sido históricamente muy debatido entre quien se ocupa de la salud de las personas mayores, con diferencias entre mirada epidemiológica y clínica.

Frágil

Para los geriatras, tanto de nuestro país como de EE.UU., los frágiles han sido por mucho tiempo personas con múltiples problemas de salud y a menudo con una discapacidad ya avanzada, como aquellas que se pueden encontrar en los hospitales o en las residencias. La revolución epidemiológica instaurada por Linda Fried, geriatra y epidemióloga de las más destacadas, que ya cité en el post "Thinking differently en el envejecimiento saludable", cambió el paradigma a principios de los años 2000.
Traducido con lenguaje llano, indicaba como "frágil" algo con riesgo de romperse, y no que ya está "roto", como en el caso de las personas con discapacidad avanzada que mencionábamos. Así que una persona frágil, según esta visión, es una persona con aparente buena salud, y aún sin discapacidad, que tiene una reducción de las reservas fisiológicas de diferentes órganos y sistemas que la hace particularmente susceptible a descender hacia la discapacidad en caso de insultos de diferente naturaleza (clínica, como una enfermedad, o social, como una viudedad, etc). La detección de fragilidad, en este sentido, se basa principalmente en medidas de rendimiento físico o cognitivo, con un claro objetivo de prevención, ya que está demostrado que la fragilidad es reversible e intervenciones focalizadas (ejercicio físico, nutrición, valoración geriátrica integral) pueden prevenir la discapacidad.

Morir en el hospital

El neurólogo Oliver Sacks ha publicado un artículo en el New York Times "My own life" donde anuncia que le acaban de diagnosticar una metástasis en el hígado (se puede leer también en la Vanguardia). "Me encuentro cara a cara con la muerte. Depende de mí escoger como viviré los meses que me quedan. Tengo que vivir de la manera más rica, profunda y productiva que pueda." La muerte es un hecho inescrutable que cada persona vive a su manera, hasta aquí todo normal, y Sacks lo hace con serenidad, tomando las riendas del tiempo que le queda. Pero, ¿y el sistema sanitario? Cuando alguien llama a la ambulancia porque tiene un dolor repentino en el pecho, toda la organización sanitaria se tensa, se activan los protocolos y todo el mundo sabe lo que tiene que hacer. La sanidad tiene el control de ese proceso, por lo que el paciente sólo tiene que mantenerse confiado. Pero, por otro lado, cuando lo que se tiene que hacer depende de cómo ve las cosas el enfermo, como es el caso de Sacks, entonces el sistema ya no se siente tan seguro, y puede llegar a hacer cosas poco apropiadas, o incluso desproporcionadas.

Fruto de ello, el sistema no acaba de generar una reflexión rigurosa sobre cómo debe actuar ante el proceso de final de vida, y por tanto no se sabe cómo se deben interpretar los indicadores de mortalidad. Valgan como ejemplo las tasas de mortalidad de los hospitales, uno de los ratios que suele ser catalogado en los apartados de calidad o incluso de efectividad. Se trata de un indicador robusto y de cálculo relativamente sencillo. Por ejemplo, los estándares avisan de que de cada 25 personas que ingresan en un hospital una morirá. Este es un dato en bruto, pero a pesar de que se puede ajustar por complejidad, o incluso se puede ceñir a las patologías de mayor riesgo, al final el problema es de interpretación, porque cuando un hospital tiene una tasa de mortalidad elevada siempre aparecen explicaciones de tipo estructural: "en este territorio vamos cortos de sociosanitario" o "tenemos una población muy envejecida", y el debate se acaba deprisa.

Choosing Wisely: el debate 4 años después

Choosing Wisely Lists Too Meek? http://t.co/uL5xKwTER8
— Miguel Angel Mañez (@manyez) febrero 14, 2015

El tweet de Miguel Ángel Mañez nos lleva al corazón del debate sobre el impacto de Choosing Wisely cuatro años después de su nacimiento. Recuerden que Choosing Wisley es una iniciativa que partió de una institución privada norteamericana, ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine), cuando decidió pedir a las sociedades científicas de su país, que cada una de ellas elaborara 5 recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto los médicos como los pacientes se deberían replantear (para más información en este blog, buscar Choosing Wisely en las etiquetas). El proyecto despertó mucho interés desde su comienzo, ya que se quería ver cómo respondían las sociedades científicas a un requerimiento que las forzaba a definirse en cosas que les eran muy propias, y que, hecho inusual, se trataba de una petición que no venía ni de las mutuas ni del gobierno. El tiempo ha pasado, y ahora Choosing Wisely informa de más de 300 recomendaciones procedentes de 60 sociedades científicas, y además se ha extendido por otros países como Canadá y Holanda.

El umbral o la frontera

A veces es cierto que el perfume en tarro pequeño se vende mejor. Este es el caso de Richard Sennett que nos ilumina con un libro breve (de hecho es una conferencia) que se titula "El espacio público". Desde un punto de vista operativo define el espacio público como cualquier lugar donde se produzcan contactos entre desconocidos. La innovación se produce en el espacio público, generalmente en la periferia del sistema, donde hay más interactividad. Sennett, contundente, dice que la diferencia debería ser el motor de la verdadera esencia del sistema abierto. Todo esto no se puede hacer con fronteras y hay que pensar más en la lógica del umbral. Entendiendo el umbral como una membrana muy permeable y la frontera como una pared.

La lógica de las fronteras busca el equilibrio, por lo tanto limita la disensión (aislando a un lado o al otro de la frontera), promueve la integración (que mezclada con el equilibrio limita la experimentación) y, en definitva, la misma frontera expresa normas (por lo tanto limita la innovación). El umbral que propone Sennett, en cambio, identifica las posiciones pero es muy permeable en todas direcciones.

La división del sistema sanitario en ámbitos me recuerda mucho más las fronteras que los umbrales. Desde la óptica de la ciudadanía tiene un interés relativo la forma como se organiza el trabajo asistencial. Pero cuando un ciudadano se enfrenta a un problema de salud importante es muy probable que pruebe directamente el papel de las fronteras. La fragmentación, las duplicaciones, el abordaje secuencial de los problemas basado en intervenciones sucesivas de profesionales y el corporativismo, son maneras de hacer evidentes de las fronteras.

Práctica médica inapropiada: los 10 artículos top de 2013

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on Medical Overuse", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2013. Se seleccionaron 478 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la fuerza de los resultados, los efectos potenciales sobre el proceso clínico analizado y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse, ya que es el más completo de los que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

Banco de tiempo: un modelo de voluntariado con perspectivas

How is time banking making a difference to patients’ lives? http://t.co/x0LPwzHEpW #nhs
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) febrero 8, 2015

Rushey Green Time Bank, el primer banco de tiempo británico, celebró 15 años y, por este motivo, uno de los fundadores, David Boyle, ha escrito un artículo en The Guardian Healthcare. "La idea era ver si era posible generar una plataforma para la cooperación equilibrada entre pacientes, sus familias y sus vecinos". Boyle afirma que la experiencia ha valido la pena y que ha demostrado que el banco de tiempo es un modelo que genera compensaciones y, por tanto, tiene mejores perspectivas que el modelo de voluntariado estándar.

La dinámica hackathon llega al sector de la salud

El "International Journal of Technology Assessment in Health Care" publica un interesante artículo "Less noise, more hacking" sobre una metodología elaborada por el Massachusets Institute of Technology (MIT) en los últimos años, "hacking medicine to accelerate health care". En el artículo se defiende que los esfuerzos para desarrollar nuevos productos y servicios en el ámbito de la salud son aún costosos y lentos, y que se necesitan nuevas estrategias y maneras más eficientes. ¿Se imaginan que nos juntamos un centenar de personas con perfiles diferentes: médicos, enfermeras, ingenieros, programadores, diseñadores, emprendedores, economistas, etc. y nos encerramos durante 48 horas seguidas a trabajar, sin parar, en varios proyectos innovadores; y no salimos del retiro hasta que no hemos creado y vendido las soluciones a los diversos problemas que se han planteado? Pues, los del MIT lo llaman hacer un "healthcare hackaton". El término hackathon es un neologismo que combina dos términos: "hack" que aquí habría que interpretar como innovación rápida y "athon" que viene de marathon, porque se hace un largo trayecto de un tirón. Ya hace tiempo que se celebran hackathons en ámbitos tecnológicos, y ahora el MIT propone un modelo de hackathon para promover la innovación en salud.

La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer

Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care". En un artículo suyo, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna, y que en resumen serían: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria. "Casi ninguna organización sanitaria está hoy preparada para sobresalir en los tres fundamentos mencionados -dice el autor-. De hecho, la mayoría de proveedores de servicios clínicos carecen de capacidad adaptativa a los retos que les impone la ciencia, la innovación y la presión social, al revés de lo que ocurre en otras industrias, que viven en constante reingeniería de sus modelos para adaptarlos a las necesidades cambiantes de su cor business".

Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas

Las guías de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones sustentadas por evidencias fuertes deben tener su traducción en rutas asistenciales (ver Care Delivery Value Chain). Las organizaciones modernas saben que las GPC no son un asunto sólo de médicos, por lo que aplican mucho esfuerzo en la elaboración de planes que las hagan factibles. Todo aquel que tenga algo que ver tiene que estar implicado. Transformar una GPC en un proceso operativo equivale a mejorar su efectividad clínica. Algunos ejemplos: a) la aplicación de metodología industrial a los procesos protocolitzabables de cirugía cardiaca en Mayo Clinic, b) los códigos infarto y los códigos ictus que se han desplegado con resultados excelentes en muchas comunidades autónomas, y c) el desarrollo de modelos organizativos que tienen por objeto reducir las resistencias a los antibióticos (PROA) o a evitar las transfusiones sanguíneas innecesarias (PBM).

Tests genéticos: la información es poder, ¿pero siempre es así?

Margaret McCartney: Direct to consumer genetic testing—is all knowledge power? http://t.co/9WTciDE8mT pic.twitter.com/zMTQbvKHrx
— The BMJ (@bmj_latest) enero 26, 2015

El 20 de enero el Presidente Obama convocó a los periodistas a la Casa Blanca y, de manera solemne, les dijo: "Hoy les presento la iniciativa de la "Medicina de Precisión" que nos conducirá a la curación del cáncer y de la diabetes y nos ofrecerá acceso a la información personalizada imprescindible para nuestra salud y la de nuestras familias" (ver artículo de NEJM sobre la iniciativa). Con este anuncio, Obama se pone al frente de un proyecto de largo alcance que promoverá que un millón de americanos ofrezcan, para usos científicos, su material biológico, incluida su secuencia genómica, además de otros datos conductuales y clínicos. Esta nueva orientación estratégica de la Casa Blanca aportará grandes cantidades de fondos públicos y privados a los National Institutes of Health en la línea de la medicina personalizada, o de precisión como les gusta decir ahora. Esta es una opción lícita, aunque creo que aleja la administración norteamericana de las políticas de salud comunitaria, mucho más cercanas a los determinantes de salud realmente influyentes.

Antidigital o con la máquina

La principal lacra que nos ha dejado la crisis ha sido unas tasas de desempleo a todas luces inaceptables. Los casos de España y Grecia son sin duda los más dramáticos en el contexto de la Unión Europea, con tasas de 23,7% y 25,8% respectivamente, acompañados de 8 países con tasas superiores al 10% entre los que se encuentran Italia y Francia.

Las razones de esta situación tienen varias explicaciones no necesariamente excluyentes. Los más optimistas abogan por una explicación de ciclo económico con la esperanza de que este cambiará cuando se recupere la demanda, mientras que los más pesimistas se inclinan por pensar en que hemos entrado en una fase de estancamiento duradero debido a la reducción de la tasa de crecimiento de la productividad y que incluso estamos en la era del "fin del trabajo" como definió Jeremy Rifkin. Frente a los problemas es habitual observar dos actitudes opuestas y muy humanas: la búsqueda del culpable y la búsqueda de la solución.

"Los valores de la práctica clínica" Campaña para médicos en formación

La Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS) ha producido un vídeo para promover los valores de la práctica entre los médicos en formación.

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Me gustaría remarcar las 10 claves que, de acuerdo con el vídeo, deberían hacer posible un cambio generacional en la forma de practicar la medicina:

1. Saber escuchar de verdad y valorar cuáles son las circunstancias específicas de cada paciente.
2. Olvidarse de la persuasión y aprender la técnica de la entrevista motivacional.
3. Saber cómo compartir decisiones clínicas con los pacientes.
4. Valorar la carga global de la actuación terapéutica y saber deprescribir cuando sea necesario.
5. Tomarse el tiempo necesario para el razonamiento clínico y adoptar el pensamiento probabilístico bayesiano.
6. Pedir pruebas con sentido clínico, de acuerdo con el valor añadido que aportarán.
7. Saber trabajar en equipo, sobre todo en el abordaje de los pacientes complejos.
8. Informarse bien de los riesgos del sobrediagnóstico de las prácticas preventivas y saberlo transmitir a los interesados.
9. Incorporar la metodología paliativa en la práctica clínica y saber tener la conversación apropiada sobre final de vida con los pacientes y sus familias.
10. Aprender a consultar las fuentes "Right Care".