La epidemia de mala salud y el médico de familia

Should we assume that the extra GP caseload comes down to a combination of time wasters and an ageing population? http://t.co/XkICaHx2CA

— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) julio 28, 2015

Alanna Collen, bióloga y escritora, publica en The Guardian una interesante reflexión sobre el uso que muchas personas hacen del médico de familia. La autora defiende que, de manera casi silente, en las últimas décadas ha ido surgiendo una epidemia de mala salud, en el sentido de que cada vez hay más gente que necesita visitas periódicas del médico de familia para ser atendidas de sus dolencias, por otra parte compatibles con una vida normal (o casi normal): alergias, acné, depresión, ansiedad, dificultades digestivas, obesidad, por poner algunos ejemplos típicos de mala salud. Una cifra significativa de la supuesta epidemia es que, en el Reino Unido, la frecuentación al médico de familia de las mujeres de alrededor de los 50 años ha pasado de 4,2 visitas al año a 6 desde 1995 a 2009.

Herramientas de análisis de la experiencia del paciente

Los procesos sanitarios, hasta hace muy poco, estaban enfocados a mejorar la satisfacción del paciente, centrándose en el análisis de datos y sin tener en cuenta aspectos emocionales, asignándole un papel pasivo en la toma de decisiones.

En este aspecto, se detecta un cambio de paradigma en las instituciones sanitarias, como concluye el último informe presentado por el Instituto Beryl sobre el Estado de la Experiencia del Paciente 2015: una perspectiva global sobre el Movimiento Experiencia del Paciente, en el que se ha encuestado a 1.500 personas de 21 países, y en el que se constata que sus emociones y vivencias, en relación con la atención sanitaria, han pasado a ser una prioridad para las organizaciones de salud. 

Esto hace reflexionar sobre la importancia de planificar, diseñar y analizar la experiencia de la persona - paciente - usuario. Representar gráficamente el recorrido que realiza en su relación con la institución sanitaria y fragmentar este recorrido en base a los diferentes momentos en que interactúa con la organización, permite detectar los puntos críticos susceptibles de ser abordados como oportunidades de mejora.

La experiencia del paciente y el trabajo enfermero

Los expertos en encuestas no se ponen de acuerdo sobre si hay relación entre los niveles de satisfacción de los pacientes y los resultados clínicos, ya que los estudios que relacionan ambos tipos de parámetros son algo desconcertantes, o incluso contradictorios. En un trabajo publicado en The New England Journal of Medicine (Manary MP, et al.), Tras una revisión de varios estudios, afirman que el eslabón perdido es el concepto experiencia de los pacientes, es decir, la valoración de la comprensión y la implicación de los propios enfermos en los procesos clínicos que les afectan, lo que sí parece que se correlaciona con la adherencia a los consejos de salud y al tratamiento médico, y supuestamente a los resultados clínicos.

Para entenderlo: es diferente preguntar a las personas que se van de alta de un hospital sobre si están satisfechas de la atención recibida, o si recomendarían el centro a sus amistades, cuestiones típicas de las encuestas de satisfacción, o bien, por ejemplo, si las enfermeras les han explicado las cosas de manera inteligible, o si cuando les han recetado un nuevo medicamento les han detallado los efectos secundarios con claridad, dos preguntas más propias de las evaluaciones de la experiencia de los pacientes.

Medicina mínimamente disruptiva: nueva web y nuevo seminario

New website about MDM "@acpatient: More about minimally disruptive medicine http://t.co/BU7IukRs6o" @gesclinvarela @AQuAScat

— Marco Inzitari (@marcoinzi) julio 21, 2015

26/11 seminari d medicina no disruptiva amb @gesclinvarela @crouren @XBayona @NeusGual , queden plaçes https://t.co/FusNaX9AcC @UCFormacio

— Marco Inzitari (@marcoinzi) octubre 20, 2015

Marco Inzitari nos pone al corriente de novedades en la línea de la medicina mínimamente disruptiva: una nueva página web especializada (primer tweet) y un seminario en el marco de UCF (segundo tweet), todo ello muy recomendable. Para la segunda opción parece que quedan plazas y para la primera, si tienen oportunidad de acceder a minimallydisruptivemdicine.org encontrarán un video con una clase magistral de Víctor Montori, de la que les he elegido la siguiente figura que me ha parecido muy ilustrativa de lo que ocurre con la evidencia que produce la investigación:

Contar para decidir

Un amigo, director de una sucursal bancaria, siempre me recuerda, con cierta superioridad, que los médicos no sabemos elegir, como norma general, los mejores productos financieros que ofrece su entidad. Al parecer, en el mundo de la banca está extendida la opinión de que somos malos gestores de nuestras finanzas personales y es por esa razón que somos un blanco fácil para ellos.

Al margen de impresiones particulares y de generalizaciones, que siempre tienen un punto de injusticia, lo que sí es constatable es que cualquier sistema de salud absorbe la mayor proporción del presupuestos público de una administración y que sus profesionales, a través de sus decisiones clínicas y organizativas tienen un importante papel en su gestión. Si bien es cierto que en la formación estándar de un médico no se contempla, por ahora, la formación en economía, quizás convendría impregnar a los profesionales de una mínima base teórica en aras de la supervivencia del propio sistema y de la propia profesión.

Integración de servicios: primeros datos de la OSI Bidasoa

El aumento sostenido de la multicronicidad y de la fragilidad geriátrica ha empujado a todos los sistemas sanitarios ha plantearse cambios en la forma de provisión de servicios. Fruto de ello se están viendo muchas iniciativas de coordinación destinadas a combatir la lacra de la excesiva rigidez de los niveles asistenciales y de las diferentes competencias institucionales. El gobierno vasco, con el liderazgo del entonces Consejero de Sanidad, Rafael Bengoa, fue pionero en la materia, y ahora la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bidasoa ha publicado en el International Journal of Integrated Care la primera evaluación de resultados.

Modelo de integración bottom-up

La integración de servicios en la OSI Bidasoa está basada en Chronic Care Model (CCM), también conocido como modelo Wagner, que fomenta la integración efectiva del trabajo clínico y social centrado en cada uno de los pacientes. Para hacer factible este modelo bottom-up, la estrategia de la OSI Bidasoa ha requerido el desarrollo de varios instrumentos como: la elaboración conjunta, entre médicos de atención primaria y de hospital, de guías de práctica clínica de las cronicidades más frecuentes, la incorporación de enfermeras de enlace y de enfermeras gestoras de casos, el apoyo institucional a los liderazgos clínicos y la potenciación de la formación en los ámbitos de la integración. Las Unidades de Atención Continuada de tipo multidisciplinar se han desplegado como una iniciativa organizativa con el fin de alinear objetivos asistenciales para los pacientes más complejos.

Las biopsias de mama no son infalibles

Las biopsias de mama dejan espacio para la duda #SegPac #Ptsafety http://t.co/xBQWd2zMfh

— AEGRIS (@AEGRIS2) julio 5, 2015

Nada en medicina es infalible y, al parecer, las biopsias de mama tampoco. Este tweet de AEGRIS, Asociación Española de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente, nos conduce a un artículo de The New York Times, que se hace eco de un trabajo evaluativo de JAMA Network donde se analiza la concordancia entre patólogos a la hora de dictaminar biopsias de tumoraciones mamarias. Se trata de un estudio que movilizó 115 patólogos, a los que se les distribuyeron muestras histológicas de casos de cáncer de mama invasivo, de carcinoma ductal in situ (DCIS), de hiperplasia con atipias y de casos con lesiones no cancerosas.

Estratifica y vencerás

La estrategia de dividir los problemas en pequeñas partes ha arrojado ventajas en múltiples ámbitos de la acción humana. Famoso es el divide et vinces (divide y vencerás) heredado de la política romana que sobrevive con fuerzas renovadas en la política contemporánea o en el reduccionismo aplicado a la investigación científica.

La clasificación de pacientes es una práctica habitual en medicina y enfermería como método para documentar el trabajo realizado. Sin embargo, su uso de forma prospectiva es mucho más reciente y se beneficia del proceso de digitalización de la información sanitaria de los últimos 20 años mediante técnicas de análisis y predicción.

Los sistemas de estratificación de riesgos permiten pronosticar el comportamiento de individuos agrupados en segmentos poblacionales en función de sus condiciones y pautas actuales. Esta capacidad predictiva permite repensar la organización y la atención sanitaria en múltiples aspectos. Veamos tres ejemplos:

¿Qué pasaría si decido no hacer nada?

La revista TIME nos ha sorprendido con una pregunta en portada: "¿Qué pasaría si decido no hacer nada?" Desiree Basila, una profesora de 60 años, acababa de ser diagnosticada de un carcinoma ductal in situ (DCIS en inglés) y, agobiada por la agresividad de las propuestas de tratamiento que se le ofrecían, empezó a indagar por su cuenta y se dio cuenta de que había muchos elementos desconocidos acerca de la progresión de este tipo de lesión y, además, vio que no había acuerdo en la comunidad científica sobre cuál debía ser la terapéutica más apropiada para su caso. Por este motivo tomó una decisión valiente, pidió a su oncóloga no hacer nada, lo cual se tradujo en dos controles al año y un tratamiento con tamoxifeno, un medicamento que bloquea los estrógenos que podrían hacer crecer el tumor.

El caso de Desiree Basila es bastante valioso porque cuando tomó esta decisión, hace 8 años, todavía no se sabía que la mortalidad de las mujeres con DCIS, al margen del tipo de tratamiento que adopten, es del 3,3%, cifra comparable a la de la población general, y tampoco se sabía que la quimioterapia no tiene ningún efecto sobre los tumores en estadiaje inicial. Pero para entender mejor la presión que tuvo que soportar Desiree, habría que añadir que la actitud de la mayoría de oncólogos, incluso en los casos de DCIS, era, y sigue siendo, la de "cuanto antes mejor y cuanto más mejor".

Ya no hay nada que yo pueda hacer por este paciente

 

Beautiful (as in really true) NYT piece @dawngrossmd http://t.co/fay2B4WkW7

— Brad Stuart (@BradHStuart) julio 15, 2015

En un artículo en el Washington Post, la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" del Hospital Mount Sinai de Nueva York, explicó el caso de una paciente suya. De aquel escrito quiero destacar la frase que dijo el oncólogo cuando la enferma, finalmente, tuvo que ingresar en una unidad de cuidados paliativos: "Que quede claro que ya no hay nada más que yo pueda hacer por ella". Ahora, el tweet del Dr. Brad Stuart nos remite a un artículo de The New York Times que comienza con la misma frase, unas palabras que hunden a las personas en la desesperanza y que se siguen pronunciando en las salas clínicas, un día tras otro.

La hora de la despedida

Si nos planteamos una cinta de zombies con Arnold Schwarzenegger pronto imaginamos un montón de miembros descabezados y sangre a raudales. Maggie (H. Hobson, 2015) no es eso, ni mucho menos, sino un emotivo drama familiar tratado con bastante sensibilidad. En un mundo en descomposición por una epidemia que mata y zombifica a la gente, Wade Vogel (Arnie, en un papel fuera de su registro y con una interpretación notable) ve como su hija Maggie, huida de casa, vuelve infectada. El gobierno plantea la opción de una estancia hospitalaria y, finalmente, la obligatoriedad de una cuarentena, que parece ser un eufemismo, porque se dice que los zombies terminales son abandonados a su suerte en una sala aislada donde se devoran entre ellos. Wade decide llevar Maggie a su casa y se hace responsable de ella hasta el final.

Atención primaria: ¿segmentar para reformar?

En un artículo publicado en Health Affairs, Redesigning Primary Care: A strategic vision to improve value by organizing around patients' needs (ver post comentado), Michael Porter nos invitaba a repensar el modelo organizativo de la atención primaria de acuerdo con las necesidades reales de la población.

Siguiendo los consejos porterianos, y sólo para pensar un poco, valga la excelente Memoria del Instituto Catalán de la Salud (ICS) del año 2013, con datos de 288 equipos de atención primaria repartidos por el territorio, desde pequeños consultorios locales hasta centros metropolitanos con varias áreas básicas de salud a su cargo. En la página 7 del documento verán una tabla elaborada con más de 4 millones de personas atendidas (que han ido al menos una vez a visitarse durante el año). La segmentación de esta población, agrupada con Clinical Risk Group, muestra que los segmentos 5, 6 y 7 (diferentes intensidades de cronicidades) han representado el 64,5% de las personas que han ido a visitarse, grupo que ha consumido el 88,8% de la farmacia y ha generado el 74,7% de las hospitalizaciones urgentes (de entre los pacientes que ha ingresado dos o más veces en un año).

Si saltan a la página 8 del documento verán un cuadro de actividad que recoge información de más de 36 millones de visitas a la atención primaria del ICS, de las cuales un poco más de la mitad (52,2%) fueron consultas al médico, y sólo un 33,5% a la enfermera. Manteniendo en la retina los datos de la segmentación, fíjense en las cifras de las actividades que parecerían más apropiadas para los pacientes crónicos: consultas telefónicas, telemáticas o visitas a domicilio.

La fragilidad de la confianza

Excuse me, doctor: I can still hear you http://t.co/YFU52MaOsm

— Angela Coulter (@acpatient) julio 4, 2015

Muchos de los actos asistenciales se realizan en un ambiente de trabajo colectivo ya que la complejidad de la práctica clínica moderna así lo requiere, pero a menudo los profesionales olvidan que, más allá de la cortesía formal, el clima que se respira en lugares tan fríos, como por ejemplo, los quirófanos o las salas de colonoscopias influye en la confianza de los enfermos. El tweet de Angela Coulter nos dirige a una carta enviada al British Medical Journal por una paciente joven con cáncer de mama (Marije Klein) que explica cómo el malhumor de un anestesista le hizo dudar de toda la confianza que le había ido generando el equipo profesional que le estaba llevando el caso.

He elegido este tweet porque me han gustado las reflexiones que hace Marije Klein alrededor de lo que le pasó, y por eso me he permitido la traducción de los párrafos finales de la carta.