El derroche en gestión clínica según Berwick y Halvorson

Las opiniones de Donald Berwick tienen gran repercusión en EEUU, no en vano, además de haber sido durante un período corto Administrador de CMS, seguramente el organismo sanitario público que mueve más presupuesto del mundo, fue muy reconocido en su etapa como Presidente del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, y su colega Hackbarth, en este artículo de JAMA publicado on line el 14 de marzo, ponen en valor el despilfarro de recursos en EEUU. Dicen que los recortes transversales no promueven cambios estructurales y que en cambio pueden dañar servicios de calidad contrastada. Por este motivo, los autores del trabajo se esfuerzan en indicar dónde está el derroche, es decir dónde hay actuaciones que si se dejaran de hacer la calidad quedaría protegida, o incluso podría mejorar.

Los autores creen que los ahorros globales del sistema podrían estar en una franja que iría entre el 21% y el 47%, pero si leemos el artículo con atención y rechazamos las partes propias de las complejidades del sistema norteamericano, resulta que la estimación que se hace del derroche debido a errores clínicos, defectos de coordinación entre niveles asistenciales y sobretratamiento, estarían, como se ha indicado en el gráfico anterior, en un valor medio del 13% y en un rango que iría del 12 al 16%.

George Halvorson, Presidente de Kaiser Permanente, publicó en 2009 el libro que se puede ver en el gráfico anterior donde anuncia que no esperamos que el sistema sanitario se reforme él mismo. En esta obra, Halvorson cita un trabajo que se centró en patologías crónicas comunes y fue llevado a cabo por The Commonwealth Fund con más de 5 millones de registros. Pues bien, el estudio concluye que las complicaciones potencialmente evitables podrían llegar a ser del 25% del presupuesto sanitario. Por este motivo, el autor del libro concluye que de los 3 trillones (americanos) de dólares del presupuesto global de la sanidad americana, al menos medio trillón se malgastaría en acciones clínicas que no aportan ningún valor a la salud de las personas, a pesar de que, dadas las dificultades para recoger estos supuestos ahorros, el autor admite que sólo que se lograra recoger la mitad de esta cifra, ya bastaría para financiar la reforma del sistema que impulsa el presidente Obama.

A vueltas con la ley de Sutton 
ver posts "Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (I)" y "Sobreactuación terapéutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Parece que sabemos, más o menos, los volúmenes de los graneros y los tipos de grano que almacenan, pero la pregunta entonces es: ¿cómo podemos recuperar los recursos que atesoran estos enormes silos para poder llevarlos a alimentar acciones y programas que supuestamente son más beneficiosos para la salud de las personas?

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles, y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo, pero de eso hablaré en el post del próximo lunes 3 de diciembre.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.

Sobreactuación terapéutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index

Hospital Care Intensity (HCI) Index es una medida sintética de la intensidad en el consumo de recursos de hospital que se construye a partir del número de estancias hospitalarias y del número de visitas al especialista. Mediante este índice, creado por The Darmouth Atlas, John Wennberg analiza el consumo de servicios hospitalarios de series de pacientes crónicos durante los dos últimos años de su vida, y observa una variación de HCI de hasta 4 veces entre las regiones con datos más extremos: New Jersey (NJ) y Salt Lake City (SLC).

HCI de los dos últimos años de vida de pacientes crónicos

Los dos últimos años de vida de los pacientes crónicos	NJ	SLC
Número de estancias en el hospital (media)	35	12
Número de visitas al especialista (media)	76	16

Los sistemas sanitarios, todos, tienen claro que si una señora de 80 años se rompe el fémur se debe operar. Después, la intervención tendrá más o menos buenos resultados, y de ello se derivará la recuperación funcional de la paciente, la incapacidad permanente, o la muerte. Pero, en cambio, cuando un paciente con una o varias enfermedades crónicas se hace mayor y se le multiplican las exacerbaciones de sus cronicidades, entonces la respuesta de los sistemas, de casi todos, es ofrecer unos servicios hospitalarios desproporcionados, y costosos, pero sobre todo muy desiguales, como se ha visto en la tabla anterior.

En esta línea, se muestra ahora una comparativa entre uno de los hospitales universitarios norteamericanos con un HCI más elevado para la cronicidad, New York University Medical Center (NYUMC), con uno de los que muestra un HCI más bajo, Scott & White Memorial Hospital (SWMH). Para configurar la tabla he elegido el porcentaje de pacientes crónicos que han muerto en la UCI, o bien que han muerto en una cama de una sala estándar, pero que habían ingresado al menos una vez en una cama de la UCI:

La tecnificación del final de vida de los pacientes crónicos	NYUMC	SWMH
Muertos en el hospital habiendo estado ingresados en la UCI	35,1%	13,0%

La tecnificación del final de vida de los pacientes crónicos y de los pacientes ancianos frágiles es uno de los aspectos más desafortunados de una medicina que si bien ha sabido construir recursos sofisticados y muy eficaces para tratar las enfermedades agudas, no está siendo capaz de ofrecer servicios apropiados a pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas.

En este post he querido mostrar unos indicadores norteamericanos, relativamente sencillos de construir, que pretenden medir la actitud de los hospitales ante las demandas de las descompensaciones de la cronicidad. A pesar de algunos estudios puntuales, como los que he presentado, la carencia de indicadores que midan esta realidad es un hecho casi universal.

Por mi parte, contando con la ayuda del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he hecho una prospección para averiguar cuántos ingresos de personas mayores de 84 años, por causa no quirúrgica, hubo en los hospitales de la red pública catalana (SISCAT), y he obtenido el siguiente resultado:

  

No se trata de decir que las personas mayores de 84 años con fragilidad, o cronicidad, o ambas, no deban ingresar en los hospitales, pero este ejercicio me comporta dos reflexiones:

La cifra de 114 millones, por lo menos para nuestros estándares, es muy elevada, y hace pensar que con este importe se podrían abastecer programas sociales y sanitarios de ámbito comunitario seguramente mucho más ajustados para este perfil de pacientes. Recuerdan la ley de Sutton? (ver post de 5 de noviembre). Pues esta ley nos sugiere que deberíamos buscar recursos en el despilfarro para destinarlos a acciones con coste-efectividad demostrada.

Como no parece viable suprimir de golpe este importe de los hospitales, se podría pensar en un Sutton light, que es lo que nos aporta el benchmarking. Si reviso la explotación me doy cuenta de que el porcentaje medio de los ingresados mayores de 84 años por causa no quirúrgica, en relación a todos los ingresados también por causa no quirúrgica es de 13,5%, y también veo un rango entre hospitales extraordinariamente amplio que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer momento se les pidiera a los centros que tienen porcentajes por encima de la media que en un par de años se ajustaran al 13,5%, se podría conseguir una reducción selectiva de los más desviados, y al cabo de dos años la media global se habría reducido de manera notable. Bueno, ya se sabe, que el benchmarking es un instrumento muy indicado, sobre todo cuando es casi imposible cambiar culturas desde el interior del cor business.

Bibliografía

Lo siento, pero de nuevo tengo que insistir en el libro "Tracking Medicine" de John Wennberg. Oxford University Press 2010. Es que es muy bueno.

El próximo lunes 26 de noviembre hablaré de las estimaciones económicas del derroche de los recursos clínicos, a cargo de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare y Medicaid) por un lado, y de George Halvorson, Presidente de Kaiser Permanente, por la otra.

Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (II)

En el post de la semana pasada ya ofrecí un avance de las 5 primeras (de 10) reflexiones de John Wennberg sobre cómo el sistema americano está tratando a los pacientes crónicos, porque creo que, pese a la distancia y las diferencias obvias entre sistemas, las ideas del veterano investigador son tremendamente oportunas. Pero antes de empezar con las cinco reflexiones que faltan, le debo al lector un resumen de las cinco anteriores (sólo por si no quiere pinchar el post de 5 de noviembre):

1. La confianza ciega en la medicina hospitalaria no funciona para los enfermos crónicos
2. La ley de Sutton: si están interesados ​​en ahorrar dinero, no tengan ninguna duda de que es en los hospitales donde lo encontrarán
3. Es la cantidad, estúpido! (Refiriéndose a que la capacidad de camas instalada en un territorio es el principal trazador del ingreso evitable)
4. Más recursos sociosanitarios, más primaria y más atención domiciliaria, por sí mismos, no lograrán reducir los ingresos potencialmente evitables
5. Si no se hace nada, la tendencia a aumentar los ingresos hospitalarios es imparable

Pues, vamos al grano, que ahora toca la sexta reflexión y las siguientes:

Sexta reflexión

El modelo de financiación influye, pero no es esencial

Entiendo que la afirmación va en contra de la lógica, pero Wennberg quiere resaltar que más que la manera de como se paga a los proveedores, la capacidad instalada de camas de hospital en una región tiene un influjo sobre los ingresos de pacientes crónicos por encima del modelo de facturación. Y por eso, en "Tracking Medicine", Wennberg cita un trabajo de Laurence Baker, un economista de Stanford, que examinó las tasas de hospitalización de los últimos dos años de vida de los pacientes crónicos de California, de acuerdo con cuatro tipos diferentes de modelos de pago, que abarcaban desde el pago directo por factura hasta los planes de base capitativa. Las conclusiones fueron que el modelo de pago no era determinante en las variaciones y, en cambio, sí lo era el factor "hospital". Es decir, lo que es realmente esencial en las admisiones potencialmente evitables es la oferta de camas que se pone a disposición de los pacientes crónicos.

Séptima reflexión

Los sistemas más bien ordenados (como Kaiser o Mayo) son prometedores, pero todavía no tienen todas las respuestas

"The Darmouth Atlas Project" evidencia que los modelos que han evolucionado hacia la provisión de servicios integrados para los pacientes crónicos derrochan menos y ofrecen, en cambio, una atención sanitaria de mayor calidad. Por este motivo, Wennberg cree que los proveedores, como Kaiser y Mayo, que disponen de ofertas de servicios integrados para la cronicidad son los que deben marcar el camino de los demás, aunque, se queja, estos proveedores aún no han logrado estabilizar suficientemente sus modelos, y todavía tienen demasiadas variaciones internas como para que sean replicables en otros territorios.

Octava reflexión

No es justo (primera parte)

No es justo que los ciudadanos que viven en territorios donde los pacientes crónicos van menos al hospital, deban financiar con sus pólizas y sus impuestos (en nuestro caso sería sólo con los impuestos) los ingresos evitables de los territorios más consumidores.

Novena reflexión

No es justo (segunda parte)

Esta reflexión sólo es válida para EEUU, pero la he mantenido porque podría estar vigente en nuestro país dentro de poco tiempo. Wennberg afirma que los enfermos que les toca vivir en territorios donde los pacientes crónicos ingresan más, se ven penalizados porque deben afrontar más copagos (copagos que tienen todas las mutuas, incluso Kaiser). Esta es una carga que estos pacientes no deberían afrontar si su proveedor les ofreciera servicios integrados y orientados a la cronicidad. Y esto tampoco es justo para sus economías... y para su salud.

Décima reflexión

El uso inapropiado de las camas de hospital empeora la experiencia de final de vida de los enfermos

Wennberg defiende que la muerte innecesariamente tecnificada es una plaga que se debería combatir con todas las fuerzas. Y por eso nos pone sobre la mesa unas estadísticas: el 30% de los pacientes crónicos que mueren en Los Angeles lo hacen en una UCI, o bien en una cama de hospital después de haber pasado por la UCI, mientras que en el estado de Minneapolis la misma cifra es del 14%.

Las tendencias demográficas y la presión presupuestaria nos obligan a afrontar el asunto del derroche de recursos para la atención a la cronicidad. Por ello creo que ya no nos queda más remedio que aplicar la ley de Sutton, la cual, si se aplica con criterio profesional, es infinitamente más justa que los habituales recortes transversales.

Continuando con esta dinámica de reflexiones tipo “clinic lean”, en el próximo post del 19 de noviembre, tengo la intención de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergiano que estima el consumo de recursos hospitalarios de los pacientes crónicos en sus dos últimos años de vida.

Bibliografía citada

Baker LC, Elliott SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately Insured Population in California. Health Affairs 2008 27 (2): w123-w134.