Permítanme el inicio un poco irónico, pero cuando hablamos de dotaciones enfermeras y resultados de salud en pacientes no puedo evitar tener esta mirada. La evidencia generada en los últimos 30 años tendría que ser más que suficiente para que se sistematizara la evaluación del impacto de las intervenciones enfermeras, se regulase cómo deben ser las dotaciones de los hospitales y se invirtiera en la oferta pública de formación enfermera. Linda H. Aiken, directora fundadora del Center for Health Outcomes and Policy Research de la Universidad de Pennsylvania, fue pionera en este campo y es una de las autoras que más ha contribuido a generar una parte importante de esta evidencia.
El otro día, Tino Martí, en un post, comentó el libro póstumo de Hans Rosling, Factfulness, según muchos, incluido Bill Gates, el mejor libro del año 2017. Yo era seguidor del veterano profesor sueco de salud pública, especialmente de sus TED Talks, con aquellas bolas dinámicas que tan bien explican la evolución de la esperanza de vida desde una perspectiva mundial. Alertado por Tino, compré el libro y me lo tragué casi sin respirar. Quedé tan impresionado y emocionado de lo que había leído que decidí escribir este post también inspirado en el libro de Rosling.
Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?
Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times.
Una madre pide hora al pediatra porque su hija de tres años ha pasado mala noche y, cuando se le pregunta, se queja de los oidos. El médico, tras el examen, confirma el diagnóstico y prescribe antibiótico y analgésico. La madre, que hace poco que ha visto en la televisión un informe sobre las resistencias a los antibióticos, pone alguna tímida objeción, pero la respuesta del pediatra es contundente: si no atacamos la otitis desde el principio, la infección puede llegar a afectar a los huesecillos del oído, e incluso los podría fundir.
Andy Brunning es un profesor británico editor de un blog de gran impacto, "Compound Interest", que produce materiales gráficos para la mejor comprensión de la química. Brunning, después de una experiencia compartida con investigadores biomédicos, se dio cuenta de las tensiones existentes en esta campo y editó un post excelente sobre cuáles son, según su entender, los ejes que caracterizan la mala ciencia, de los que me gustaría destacar los siguientes: titulares sensacionalistas, lenguaje especulativo, conflictos de intereses, confusión entre correlación y causalidad, resultados no reproducibles y, con demasiada frecuencia, muestras no representativas, ausencia de grupo control, ausencia de doble ciego y presentación de resultados parciales.
Durante las últimas décadas se ha producido un aumento dramático de la información clínica disponible para los profesionales sanitarios y se han establecido documentos de referencia de best practice en diferentes áreas de la medicina. Son un ejemplo de ello las numerosas guías de práctica clínica elaboradas por multitud de instituciones distintas. A pesar de la gran cantidad de críticas que han recibido sobre sus limitaciones, su elaboración se ha acompañado de un gran esfuerzo para establecer los estándares de calidad y de una cuantiosa publicación de literatura sobre las estrategias de adopción de las mismas en la práctica clínica. No obstante, ante tal abundancia de información existen ciertas dudas sobre si realmente llegan a leerse y utilizarse. Analicemos las razones principales y veamos qué se puede hacer para cambiar esta (falta de) práctica, bajo el prisma de la economía del comportamiento.
"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un documento redactado por un grupo de trabajo (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) y editado por la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que realiza un análisis
extenso sobre el valor de lo imprescindible en la práctica de dicha especialidad,
resaltando el razonamiento clínico y la necesidad de obtener la mayor efectividad posible para el bien de la salud de las personas. Como no es un texto enciclopédico, pronto el relato va desarrollando su tesis: el internista, en su vocación generalista, sobrevive en un mundo desfavorable. En primer lugar, muchos de los fondos de investigación se destinan a contestar preguntas irrelevantes para su trabajo diario. Las publicaciones científicas ocultan los proyectos que no obtienen resultados significativos y, de esta forma, los meta-análisis y las revisiones sistemáticas inducen a un optimismo irreal. Por otro lado, continuando con la tesis del entorno desfavorable, el sobrediagnóstico y, especialmente, la reducción de umbrales de factores de riesgo están ocasionando una avalancha de pre-enfermos que reclaman más pruebas y más medicamentos. La sociedad del consumo invade la medicina y, ahí, el internista necesariamente se mueve mal, puesto que la incertidumbre, tan habitual en la clínica, es muy difícil de explicar en una sociedad deslumbrada por la tecnología, la imagen, la cirugía y los nuevos medicamentos.
El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. El acto me llamó la atención y, con 12 años de retraso, me motivé para leer la obra. Hay que aclarar que en 2006, el año de su primera edición, yo era directivo de hospital y no tenía la cabeza, ni el tiempo, para estas lecturas. Quizás algún día tendremos que hablar sobre qué leen los directivos que leen. Sea como sea, este texto es considerado uno de los que ha sentado las bases de la gestión clínica moderna, la que concentra su foco en la efectividad, un objetivo tan codiciado como difícil (1).
El periodista Nick Ross, en la presentación de la primera edición del libro, escribió: "Este libro es bueno para la salud. Aporta luz sobre los misterios de cómo se toman las decisiones sobre la vida y la muerte. Muestra cómo estos criterios generalmente tienen muchas fallas y desafía a los médicos de todo el mundo a modificar sus prácticas". Por otra parte, Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición (2011), aporta una cita realmente interesante: "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos".
No hace demasiado escribí sobre Ian Harris, un traumatólogo australiano, después de haber leído su libro "Surgery, the ultimate placebo". Recuerdo que Harris defiende el rigor en las indicaciones quirúrgicas tras haber observado que más de la mitad de la cirugía que se practica no tiene suficiente apoyo de evidencia científica consistente. Ahora he terminado el libro "Do no harm" traducido al castellano por "Ante todo no hagas daño", de Henry Marsh, un neurocirujano inglés en el dintel de la jubilación, y me veo inmerso inevitablemente en la comparación entre los dos textos: el primero, el de Harris, es un ensayo escrito por alguien que ama la cirugía y que cree que demasiado a menudo se practica con escaso rigor, mientras que el segundo, el de Marsh, es una biografía de gran nivel literario, no en vano ha recibido varios reconocimientos, elaborada a partir de las notas que el cirujano ha ido tomando a lo largo de su carrera. Marsh, como Harris, es un apasionado de su trabajo, pero su aportación literaria no procede de la exaltación científica sino de los aprendizajes que ha sacado de los propios errores. El veterano neurocirujano inglés no ha publicado ninguna investigación reveladora, no ha liderado ningún descubrimiento innovador. Su honestidad y sus manos son su fuerza.
James McCormack, un profesor de farmacia de la British Columbia University, en su canal de youtube, ha colgado un videoclip que adapta la canción del grupo Travelling Wilburys, "End of the Line", para convertirla en "End of the Guidelines". El video empieza con la escena de "La vida de Brian" donde el falso Jesucristo, el actor Graham Chapman, se dirige a sus seguidores desde la ventana de su casa para decirles: "Estáis equivocados. No tenéis ninguna necesidad de seguirme. No debéis seguir a nadie. Sed vosotros mismos. Cada uno de vosotros es una persona distinta."
El Profesor Ian Harris, autor del libro, "Surgery, the ultimate placebo", es un traumatólogo que dirige una unidad de investigación focalizada en los resultados de la práctica quirúrgica en Sidney. Harris dice en la introducción del libro: "La falta de evidencia permite que los cirujanos practiquen técnicas por la sencilla razón de que siempre se han hecho, porque las aprendieron de sus mentores, porque están convencidos de que aquello funciona o simplemente porque las hace todo el mundo. Es más fácil no tener problemas si te comportas como la mayoría de los colegas. Mi argumento -afirma el autor- es que confiar en la tradición y en las percepciones a menudo conduce, en términos de efectividad clínica, hacia resultados nada convincentes."
Efecto placebo
Hace escasamente un siglo que los cirujanos practicaban sangrías para tratar personas que tenían enfermedades o manifestaciones tan diversas como neumonía, cáncer, diabetes o ictericia. La sangría reunía todos los requisitos de un buen placebo: era una técnica invasiva, dolorosa, drástica y estaba basada en razonamientos pseudocientíficos. Dice Harris que, muchos de los que se ríen de la falta de consistencia y del riesgo real que la práctica de las sangrías comportó para la humanidad desde las civilizaciones mesopotámicas hasta bien entrado el siglo XX, cuando les demuestras que hay evidencias de que lo que hacen no responde bien a evaluaciones metodológicamente sólidas, se defienden con argumentos como que aquello siempre se ha hecho de aquella manera, asumiendo, a partir de observaciones personales, relaciones de causa-efecto que no están probadas.
Esta semana, gracias a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descubierto la reciente publicación de "Ending Medical Reversal" (acabando con la reversión médica). El libro se refiere a situaciones en las que nuevos estudios más robustos que los preexistentes contradicen los estándares de prácticas comúnmente aceptadas, que ahora se han demostrado ineficaces o incluso perjudiciales.
Algunos recordaremos ejemplos vividos como el uso de proteina C activada en la sepsis, la quimoterapia a altas dosis combinada con autotrasplante de células madre en cáncer de mama metastásico, la aprotinina en cirugía cardíaca, o la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas. Todas ellas se utilizaron durante años hasta demostrarse que eran nocivas.
No he podido leer el libro todavía, pero sí un informe del mismo autor, el Dr. Vinay Prasad en Mayo Clinical Proceedings en el que expone su vasta investigación. A lo largo de diez años, se publicaron 363 estudios que evaluaban prácticas establecidas, de las cuales 146 (40%), entre 12 y 19 al año, fueron revocadas (1). El autor explica en el siguiente video que dichas revocaciones suelen producirse tras la adopción precipitada de nuevas terapias basada en estudios incompletos o inadecuados.
Para la elaboración de este post he elegido 9 referencias bibliográficas que, en mi opinión, han sido hitos claves para el desarrollo de metodologías e instrumentos que han conformado la gestión clínica tal como la entendemos hoy. Para hacerlo más comprensible, he enmarcado estos hitos dentro de 5 periodos relevantes: la introducción de los conceptos de calidad en la década de los 60, los protocolos en la de los 70, el consenso en la de los 80, la evidencia en la de los 90 y la seguridad de los pacientes en la primera década del siglo XXI.
Calidad
Avedis Donabedian publicó "Evaluating the Quality of Medical Care" en 1966*, documento que sentó las bases para la introducción de metodología evaluativa en la práctica médica, hasta entonces un asunto reservado y oscuro. Los tres conceptos propuestos por Donabedian: a) acreditación de estructuras, b) evaluación de indicadores de proceso, y c) evaluación de indicadores de resultados; han sido extremadamente útiles para la modernización de los servicios sanitarios. Años más tarde, el mismo autor publicó en Science "The quality of medical care", artículo que difundió el interés por la medición de la calidad a todo el universo de la práctica clínica, más allá del ámbito estricto de la salud pública y de la administración sanitaria. * El link lleva a una reedición de 2005, ya que el original no está disponible.
La semana
pasada vimos el sesgo del statu quo a
partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a
seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido
de lo que se hace.
Pero en
este post quiero hablar de la actitud
innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los
cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por
este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que
muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de
adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia
científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se
requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo
medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si
nos han dicho que no podemos gastar más?
Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento
Consideremos
un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega
escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el
incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una
reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como
por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría
recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año.
¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de
3.000$ por caso y año?
En este
supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa
sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo
más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al
tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan
que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes
de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes
de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los
pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua
como el hospital perderían.
Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina
Warfarina
es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores
dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en
pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y
evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que
toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el
nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la
aparición de hemorragias.
Dabigatrán
es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la
trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación
preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son:
mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir
hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro
en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más
caro, pero a cambio promete que no requiere controles.
Los
estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son
contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses
en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso
de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que
los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles
que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones
de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán
ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con
inconvenientes evidentes.
Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)
PACE es un
programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de
los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con
patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja
de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes
para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener
alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles
preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)
El
programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como
centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y
servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia,
existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados
son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente
demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los
ingresos en "nursing homes",
en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos
interesa, en este post, es que los
programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar
equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.
Discusión:
vuelta a empezar con la ley de Sutton
Está bien
la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos
hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie
Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad
de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al
final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.
El próximo
lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la
información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina,
los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la
historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta
inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.
"En los
países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del
exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en
exceso."
El titular que he
elegido pertenece al informe que "The Lancet Oncology Comission" publicó hace un año, el cual iba firmado
por un colectivo de oncólogos muy amplio. En el recorte que les adjunto abajo
pueden ver, a la derecha, el encabezado de la lista de autores que se extiende
a lo largo de dos páginas.
Se trata de un
documento importante que repasa, con espíritu crítico, todas las facetas del
abordaje del cáncer en los países occidentales: el coste efectividad, el uso de
la tecnología, la carrera enloquecida de los nuevos fármacos, la adecuación de
la investigación, el papel de la oncología médica, la quirúrgica, la
radioterapia, la genómica, la paliativa, pero sobre todo la pregunta que se
hacen los autores es si el camino que sigue la oncología es el más apropiado, y
si como sociedad nos lo podemos permitir.
Un par de
"perlas" escogidas del documento:
Tanto los
oncólogos, como la industria relacionada, deberían ser más responsables y no
aceptar evidencias subóptimas. Deberían combatir contra la ética que defiende
pequeños resultados a cualquier coste.
Proveer
tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida,
tiene consecuencias económicas, pero también compromete la calidad de vida de
los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el
foco en las pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.
Y esta última
"perla" me conduce al artículo que presento a continuación, escrito
por dos oncólogos paliatólogos y publicado unos meses antes en el New England.
"Bending the cost curve" es una
frase que ha hecho fortuna en ciertos medioseconómicos norteamericanos, y que
aplicada a la sanidad, transmite la idea de reto, de "a ver si somos
capaces de torcer, evidentemente hacia abajo, la tendencia estructuralmente
incrementalista de los costes sanitarios ".
En el artículo los
autores reflexionan sobre la innegable influencia de los oncólogos en los
costes de los procedimientos, aunque esto no siempre se relacione bien con los
resultados clínicos, o lo haga de una manera exigua a pesar de los esfuerzos y
los recursos empleados. Se trata de un documento que propone recomendaciones
algo más prácticas que el anterior, y del que he extraído algunas de
significativas:
Los pacientes a los
que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar andando, sin
ayuda, al hospital de día.
En los pacientes con
metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de tener
que necesitar factores estimuladores de células blancas.
Deberían limitar la
segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores
sólidos a la monoterapia secuencial.
Para terminar el post, les invito a ver qué dice la American Society of Clinical Oncology (ASCO)
cuando desde la iniciativa "Choosing Wisely" se les pide que se pronuncien sobre 5 actuaciones clínicas que
tanto los oncólogos como los pacientes deberían cuestionar.
Las recomendaciones
son sorprendentemente de tipo limitativo (recuérdese que vienen del mundo
profesional y no de las mutuas), y me ha parecido interesante destacar tres de
ellas, debido a que me parece que en la práctica habitual claramente no se
cumplen:
No se debe usar
tratamiento directamente anticanceroso para pacientes con mal estado general (3 ó 4), con
algunas excepciones escasas justificadas por evidencias específicas o ensayos
clínicos.
No se deberían hacer
ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en pacientes recién diagnosticados de
cáncer de próstata o de mama, en estadios iniciales y con riesgo bajo de
metástasis.
No se deberían pedir
biomarcadores, ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en los controles de
seguimiento de pacientes asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de
mama con intencionalidad curativa.
Discusión
Sabiendo que el gap
entre la evidencia científica y la práctica clínica es abismal, sobre todo
cuando en el caso del cáncer influyen tantos vectores emocionales, y
económicos, es bueno que los profesionales, a través de los medios propios, se
definan sobre prácticas que no hacen más que desacreditar la propia profesión,
y que se emitan mensajes sobre la importancia de evaluar los resultados
clínicos reales, más allá de apreciaciones personales y evidencias
"subóptimas". En nuestro país, al revés de lo que está pasando en el
mundo anglosajón, se nota un silencio preocupante de las sociedades científicas
sobre estos asuntos de adecuación de la práctica clínica y de coste-efectividad.
Y en cuanto al mundo
de la "gestión clínica", también quiero ser crítico, dado que los que
nos dedicamos a ello no hemos sido capaces, hasta ahora, de desarrollar indicadores
que nos marquen donde se encuentra el despilfarro, o incluso el sufrimiento
innecesario. ¿Cómo puede ser que hoy seamos capaces de analizar la mortalidad
ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica y, en cambio, no dispongamos
de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración
injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en vía
paliativa?
El próximo post del lunes 31 quiero hacerme eco de
iniciativas organizativas complejas, y tozudas, que han obtenido buenos
resultados, y lo haré a raíz de la próxima publicación en el Journal of Hospital Administration de un
artículo que recoge la experiencia de 12 años en el Hospital de Bellvitge, a
cargo de Xavier Corbella y de su equipo.
El propósito de este blog es compartir con los colegas, más allá de las reuniones formativas, los avances en gestión clínica que ocurren en el mundo. O quizá sería más apropiado hablar de los hallazgos que yo sea capaz de descubrir, o bien que alguien de los que visiten este blog puedan aportar, y así podremos conseguir que este foro sea útil y entretenido.
Para empezar el blog me gustaría hablar de las categorías de atención a los problemas de salud que John Wennberg explica en su último libro "Tracking Medicine", una magnífica recopilación de los trabajos de investigación de su dilatada carrera profesional.
La primera de las categorías de Wennberg sería la atención sanitaria incuestionablemente efectiva, como la mayoría de las inmunizaciones o muchas de las intervenciones preventivas contrastadas por sus buenos resultados. Según el autor, este grupo de la actividad sanitaria representa el 15% del total, y en este asunto los sistemas sanitarios deben velar por la accesibilidad de la población a estas prestaciones y, lógicamente, deben combatir las tendencias a la baja utilización de estas prestaciones por parte de la población más desfavorecida.
La atención sensible a las preferencias ocupa el segundo grupo con un 25% estimado de la actividad sanitaria y corresponde a aquellos diagnósticos que tienen asignado un procedimiento, generalmente quirúrgico, pero que requieren un consentimiento por parte del paciente, el cual puede decidir entre intervenir o no hacerlo o, en caso afirmativo, a menudo tiene un abanico de varios procedimientos, con diferentes grados de agresividad y resultados.
El tercer grupo es calificado como atención sensible a la oferta, que según el autor representa un 60% de la actividad sanitaria. A este grupo se adscribe la patología crónica y la multipatologia que muestra consumos de recursos muy variado, pero estrechamente relacionados con la oferta de recursos instalada en cada territorio.
En las siguientes entregas hablaré de cada una de las tres categorías y los diferentes abordajes que la gestión clínica moderna debería hacer.
