La innovación siempre choca con el orden establecido

Jordi Varela
Editor

James Lind, un médico escocés del siglo XVIII enrolado en un barco de la armada británica, tenía entre ceja y ceja descubrir un tratamiento efectivo para el escorbuto, una enfermedad provocada por el déficit de vitamina C, que castigaba las tripulaciones desde la antigüedad y se hizo tristemente famosa entre los marineros de las numerosas expediciones que iban y venían por los océanos en tiempos de descubrimientos y conquistas. Para conseguir su objetivo, Lind elaboró un diseño de ensayo clínico encomiable, probablemente el primero de la historia de la medicina. Seleccionó a varios marineros enfermos de escorbuto y, de forma controlada y por parejas, los sometió a diversos tratamientos: agua de mar, vinagre, nuez moscada, cítricos, etc. Con esta sencilla metodología prospectiva, Lind observó que los pacientes que tomaban cítricos sanaban, mientras que los otros no. Publicó su trabajo en 1753, en un documento donde explicaba cuál debía ser la prevención y el tratamiento del escorbuto, pero nadie le hizo caso, y no fue hasta cuarenta y dos años y cien mil muertos más tarde, que la armada británica no adoptó las recomendaciones de Lind.

Disminuir las prácticas sin valor: las tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

En este blog es una constante la reflexión sobre aumentar el  valor de la práctica clínica. En concreto, y muy resumidamente, tenemos dos estrategias: potenciar prácticas contrastadas que han demostrado su valor añadido y desestimar aquellas que no lo aportan.

Un nuevo estudio detecta 396 prácticas clínicas que deberían revertirse

Una reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho demuestra que en el mundo real no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan los beneficios. En una revisión anterior (2013) de más de 2.000 artículos del NEJM, Vinay Prasad y su equipo ya descubrieron 146 prácticas clínicas que deberían ser revertidas y, dada la trascendencia del hallazgo, la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria invitó a Vinay Prasad para que nos lo explicara en directo, lo que hizo el 18 de marzo de 2018 (en el enlace pueden ver el vídeo de la conferencia).

Más sobre reversión médica, a propósito del cáncer de tiroides y del melanoma

@varelalaf

Según Vinay Prasad, la reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho, normalmente un ensayo clínico con indicadores finalistas, demuestra que en la realidad no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan sus beneficios. Prasad afirma que la necesidad de reversión es transversal y afecta a todas las especialidades y, para defender esa idea, en su conferencia de Barcelona ofreció tres ejemplos muy diversos: la cateterización del Swan Ganz, el tratamiento hormonal para mujeres post-menopáusicas y la colocación de stents coronarios en pacientes con angina estable. Con el objetivo de documentar más casuística de necesidad de reversión, yo mismo, en los últimos meses he escrito sobre las vertebroplastias, las artroscopias de rodilla, las transfusiones sanguíneas, las estatinas y las endoscopias digestivas, y ahora tengo suficientes datos como para añadir a esta lista de reversiones, los tratamientos del cáncer de tiroides y del melanoma.

La vigilancia activa para las personas con cáncer papilar de tiroides

El cáncer papilar de tiroides ha triplicado su incidencia en los últimos 30 años (recomendable revisar el post "Sobrediagnóstico: el caso del cáncer de tiroides"). Los expertos consideran que la introducción de la ecografía como instrumento diagnóstico ha hecho aflorar muchos cánceres subclínicos, ya que el aumento de casos diagnosticados no ha conseguido reducir la mortalidad, que de natural ya era baja. Un estudio ha validado la efectividad de la vigilancia activa en hallazgos incidentales de tumores inferiores a 1,5 centímetros y, por este motivo, en estas circunstancias, la guía de la American Thyroid Association recomienda la estrategia de la observación. Sin embargo, la tendencia a intervenir inmediatamente sigue siendo la prevalente. Según se observa, médicos y pacientes no se fían de lo que dice la evidencia y prefieren intervenir, teniendo que aceptar, sin embargo, la eventualidad de los tratamientos hormonales sustitutivos y el riesgo de hipoparatiroidismo y de disfonía.

La disección ganglionar completa en el tratamiento de los melanomas

En los tratamientos de los melanomas, en los últimos treinta años, dermatólogos y cirujanos han ido a la caza del ganglio centinela y si la biopsia sale positiva proceden a la disección ganglionar completa. Ahora, un ensayo clínico en fase 3 (MSLT-II) concluye que estas linfadenectomías no aportan beneficios de supervivencia, pero a pesar de la consistencia de la nueva evidencia, esta práctica quirúrgica agresiva sigue siendo el estándar para muchos cirujanos.

Con respecto al cáncer (el tema de hoy), la evidencia científica tiene problemas de credibilidad, especialmente cuando apoya la vigilancia activa o tratamientos más conservadores de los habituales. La obsesión de hacer limpieza, también por parte de muchos pacientes, es una inercia difícil de batir.

Jordi Varela

Editor

A propósito de la efectividad de las vertebroplastias (a modo de rectificación)

En el post del pasado lunes (17 de septiembre), afirmé que la efectividad de las vertebroplastias estaba cuestionada basándome en los resultados de un ensayo clínico, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicado en NEJM el 2009. Tengo que admitir, sin embargo, que mi búsqueda no fue completa, de lo que me ha hecho dar cuenta un comentario de Antonio Luis Pérez Abela, Jefe de la Unidad de Raquis del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, quien me ha facilitado el enlace a la publicación de una revisión sistemática y meta-análisis, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: a Systematic Review and Meta-Analysis" publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery en 2016, en el que se demuestra que, hasta un año después de la intervención, la vertebroplastia reduce el dolor en comparación con el tratamiento conservador, en pacientes con fracturas vertebrales de origen osteoporótico con compresión.

Vertebroplastias y artroscopias de rodilla: dos intervenciones cuestionadas por la evidencia

@varelalaf

La medida de la efectividad clínica de las intervenciones quirúrgicas, desgraciadamente, no es un hecho demasiado frecuente. En este terreno, el diseño de ensayos clínicos elaborados con rigor y bien ejecutados tiene sus complejidades, especialmente cuando el grupo control es sometido a cirugía falsa (sham surgery). Por este motivo, vale la pena difundir las conclusiones de estudios consistentes que despiertan dudas sobre la efectividad de decisiones que cada año hacen pasar por los quirófanos a miles de ciudadanos, los cuales deben aceptar los riesgos, no desdeñables, inherentes al intervencionismo quirúrgico. En esta dirección, ya comenté los pobres resultados que un ensayo clínico había demostrado para las angioplastias coronarias con colocación de stents en pacientes con angina estable y, en la misma línea, hoy he seleccionado dos ensayos clínicos relacionados con intervenciones ortopédicas.

Vinay Prasad: ¿Por qué el 40% de la práctica clínica es errónea?

El pasado 18 de mayo, Vinay Prasad ofreció una conferencia en Barcelona en el marco de la 5ª Jornada "Right Care" de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, en la que le pedimos que nos explicara por qué había confeccionado (con Adam Cifu y otros colaboradores) la lista de 146 prácticas clínicas que se deberían revertir y qué criterios había empleado.

La investigación con cirugía falsa reduce las expectativas de las angioplastias

Las angioplastias coronarias fueron originalmente introducidas en 1977 como una terapéutica ingeniosa para tratar las anginas estables. Con el tiempo, la técnica se fue perfeccionando y veinte años más tarde, en 1997, en una revisión cuantitativa de diez ensayos clínicos aleatorizados, demostró su superioridad en la reducción de mortalidad, en relación a la fibrinolisis, siempre que la angioplastia se practicara en plena fase aguda de los infartos de miocardio.

El impacto de una intervención casi incruenta, en remoto, que actúa sobre la arteria atascada y que, sólo con un punto de sedación, salva vidas, catapultó la angioplastia a la fama. Aquella era la imagen de la nueva medicina y rápidamente su uso se extendió para las coronarias parcialmente obturadas. Tanto es así que, ciñéndonos a las anginas estables, se estima que en la actualidad se colocan en todo el mundo más de medio millón de stents cada año, y este elevado consumo se da a pesar de que, en 2007, un ensayo clínico demostró que la técnica no reducía la mortalidad si su indicación se alejaba de la oclusión total.

¿Cuáles son los objetivos de los programas de prevención del cáncer?

Vinay Prasad y Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirman que para poder interpretar el sentido de los programas de prevención secundaria del cáncer, hay que preguntarse sobre tres objetivos: 1) deberían descubrir los cánceres antes de tiempo, 2) deberían reducir la mortalidad específica, y 3) deberían disminuir la mortalidad general.

Los autores dicen que lo que realmente importa es el objetivo 3, ya que los dos primeros son puramente instrumentales. Al fin y al cabo, si una persona sana acepta un cribaje, se supone que es porque quiere vivir más. Desgraciadamente, los datos muestran que los programas preventivos (cáncer de colon, próstata, mama, cuello de cérvix y pulmón) obtienen los siguientes resultados (con pequeños matices entre ellos): a) objetivo 1: logrado, b) objetivo 2: débil, y c) objetivo 3: no alcanzado.