5 prioridades de política sanitaria post-COVID (según el King’s Fund)

Cristina Adroher
Desde el backstage

Más allá de la respuesta inmediata a la pandemia, es imperativo aprovechar sus aprendizajes para fortalecer ‒y mejor y hacer más justo‒ el sistema de salud y social a medio y largo plazo. The road to renewal: five priorities for health and care, trabajo elaborado por King’s Fund, ofrece algunas pistas para que diseñadores y ejecutores de las políticas públicas desarrollen estrategias destinadas a mejorar la salud de la ciudadanía. Nunca está de más escuchar a los sabios y se trata de cinco ideas perfectamente aplicables a nuestro contexto.

Una nueva receta para el trabajo en equipo en la atención primaria

Jordi Varela
Editor

Los equipos de atención primaria están muy presionados por las agendas de las visitas diarias, lo que hace que el trabajo en equipo multidisciplinar quede relegado a un segundo plano. Para entendernos, las sesiones se hacen cuando se pueden y el nivel de asistencia y participación es irregular, ya que nada las incentiva. El aspecto nuclear de un centro de atención primaria de hoy en día es que cada médico y cada enfermera tienen asignado un contingente de ciudadanos, presuntos pacientes, que cuando lo solicitan, hay que atenderlos cuanto antes.

El decálogo de Baker para las organizaciones sanitarias de alto rendimiento

Los norteamericanos creen firmemente que la competitividad es la esencia de la actividad humana, lo que les ha convertido en la primera potencia mundial, con el permiso de China. Este principio, sin embargo, no les ha funcionado cuando lo han aplicado, sin paliativos, a su sistema sanitario, el cual está dando signos claros de bajo rendimiento: es muy caro, es inequitativo y está mostrando malos resultados. Por este motivo, algunas organizaciones sanitarias públicas como la Veterans Affairs y Medicare, o privadas, como Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, están intentando poner cordura, analizando cuáles son las claves para mejorar el rendimiento del sistema.

La medicina de familia atrapada en una práctica demasiado individualista

Un 88% de la demanda asistencial requiere algún tipo de coordinación

Si damos un vistazo a las memorias de los centros de atención primaria veremos que todas dan mucha importancia a la cantidad de visitas, especialmente de los médicos de familia, en el sentido de que a más visitas menos esperas. Descontento con ello, he clicado el documento de atención primaria de la Central de Resultados del AQuAS, uno de los sistemas de evaluación más avanzado del mundo, y he observado que, además de la eficiencia, se recogen datos de efectividad, de calidad, de prácticas de valor y de desarrollo de tecnologías de la información. Mención aparte merecen los indicadores de adecuación, ya que son los únicos que, aunque sea de manera indirecta, dan una estimación del trabajo colaborativo de los equipos de atención primaria, dando a entender que si los ingresos evitables y el número de enfermos polimedicados están en cotas bajas, debe ser una señal de que en ese equipo hay alguna forma de modelo integrado de trabajo clínico.

Atención primaria: reformas basadas en la innovación

La reforma de la atención primaria iniciada en 1985 se inspiró en la declaración de Alma-Ata que la OMS había proclamado unos años antes. La necesidad del cambio era evidente, ya que el modelo anterior se caracterizaba por las dificultades de acceso, el predominio de la atención curativa, la orientación médica centrada en las enfermedades y la falta absoluta de trabajo en equipo. Treinta años después, la atención primaria está en crisis de agotamiento por múltiples factores, de los que destacaría la falta de dotación presupuestaria, el envejecimiento de la población y las rigideces y burocracias de las que se ha ido dotando, y ya hace tiempo que se oyen voces de reformar la reforma para generar un nuevo modelo más apropiado a los tiempos de ahora.

King's Fund, en una situación de la atención primaria británica muy parecida a la nuestra, lejos de debatir una reforma general, a "Innovative models of general practice" hace una revisión de cuáles son las innovaciones que están ayudando a reajustar y afianzar los valores esenciales de la atención primaria. Siguiendo la terminología de Víctor Lapuente, los investigadores de esta institución londinense, huyen de los modelos y las proclamas propias de los "chamanes", y se enfundan, en cambio, el mono de trabajo de los "exploradores."

DianaSalud: recomendaciones generales y actuaciones locales

El 12 de mayo de 2014 publiqué un post para anunciar que la red CIBERESP ponía al alcance de todos, en abierto, DianaSalud, un excelente buscador de fuentes "Right Care". Dos años después, sus promotores acaban de publicar un artículo en la revista PLOS/ONE, "DianaHealth.com, an On-Line Database Containing Appraisal of the Clinical Value and Appropriateness of Healthcare Interventions: Database Development and Retrospective Analysis". Hoy DianaSalud tiene la capacidad de ofrecernos búsquedas contando con 2.989 recomendaciones procedentes de 22 fuentes "Right Care".

¿Qué son las fuentes "Right Care"?

Son bases de datos disponibles online que contienen recomendaciones para evitar prácticas clínicas que aportan escaso o nulo valor a la salud de las personas, o incluso que pueden ser contraproducentes. Cabe decir que no hay una convención para llamarlas así, pero me parece, es una opinión personal, que el concepto "Right Care" es el que mejor expresa la idea global de estas bases de datos, frente a otros eslóganes como "Do not do" "Too much medicine" o "Less is more". Si se analiza la procedencia de las fuentes "Right Care" a las que da acceso DianaSalud, se observa que 11, la mitad, son recomendaciones elaboradas por sociedades científicas, 5 son producto de revisiones, 3 son propuestas extraídas de guías de práctica clínica, 2 son líneas editoriales de revistas científicas, mientras que 1 es producida por algunos de los promotores de DianaSalud.

Creando un clima favorable para el valor de la práctica clínica

The King’s Fund, en el documento "Better value in the NHS" analiza las políticas de cambio en el National Health Service inglés encaminadas a conseguir una organización que aporte más valor a la salud de las personas y de la colectividad. El informe es una pequeña perla que, desde mi punto de vista, tiene un guión muy bien trabado: a) pone en valor las eficiencias que el sistema ha demostrado hasta ahora, b) identifica oportunidades de mejora, y c) propone un modelo de acción que implica a todos los actores.

Valoración de las eficiencias

Para ilustrar que el NHS es una organización en movimiento, King’s Fund elige tres ejemplos: a) en el período 1976-2013 la proporción de genéricos recetados ha pasado del 20% al 84%, lo que ha permitido que 490 millones de las prescripciones actuales se puedan financiar con los ahorros generados, b) la intensidad de los programas actuales de cirugía sin ingreso permite intervenir 1,3 millones adicionales de procedimientos quirúrgicos gracias a la reducción de costes que esta modalidad implica, y c) la estancia media ha bajado de 10,5 días en 1974 hasta 4 días en 2014, lo cual quiere decir que los hospitales han podido reducir costes estructurales sin afectación de la producción.

Estrategias para la integración de servicios

King's Fund ha publicado un documento, "Acute hospitales and integrated care", profundo y oportuno, marca de la casa, donde la cuestión que se plantea es qué papel deben jugar los hospitales en la integración de servicios (ver también post 31/1/2014). Dado el planteamiento, sería lícito preguntarse: ¿y qué papel debe jugar la atención primaria? ¿y los servicios comunitarios? ¿y los sociosanitarios? Sea como sea, King's Fund lo ha enfocado de esta manera, y pienso que tiene sus razones para hacerlo porque, ahora mismo, el modelo organizativo al que todo el mundo tiende es al de las gerencias territoriales, o al de las organizaciones sanitarias integradas (OSI), modelos, todos ellos, que pretenden integrar servicios desde una posición hospitalocéntrica.

Integración de servicios sociales y sanitarios: 3 problemas y 3 propuestas

El envejecimiento de la población tiene muchas lecturas, algunas de ellas muy positivas, como por ejemplo que cada vez hay más afortunados que pueden vivir más años de forma bastante saludable, pero también las hay de problemáticas como es el aumento de la combinatoria de cronicidades y de deprivación sociales, y la llegada de muchas personas en estadios avanzados de fragilidad geriátrica. Y en este punto es donde los modelos de provisión de servicios, tal como se han ido consolidando en las últimas décadas, empiezan a dar respuestas muy insatisfactorias. Los gobiernos lo saben y, por este motivo, están lanzando iniciativas para abordar la cronicidad y la fragilidad de manera más efectiva, pero estos programas a menudo tropiezan con dificultades políticas, resistencias al cambio y burocracias difíciles de superar.

De todo lo que he visto en esta materia, creo que los británicos son los más atrevidos, y por eso he elegido el informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicado por King's Fund, porque sintetiza muy bien cúales son los problemas de los modelos actuales y cuáles son las propuestas que se deben poner en la mesa.

La salud de la población más allá de la integración de servicios

Todos los sistemas sanitarios del mundo están inmersos en proyectos de integración de servicios con el objetivo de hacer frente al reto que les plantea el aumento de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica. A partir de esta circunstancia, King's Fund ha editado un documento, "Population health systems. Going beyond integrated care", que se pregunta con qué intensidad se da, también, la integración de los servicios de salud pública, dado que es en la mejora de los determinantes de la salud y en la prevención de los riesgos donde se puede incidir de manera más efectiva para que muchas personas envejezcan de forma más saludable de lo que lo hacen ahora.

El documento de King's Fund selecciona 5 experiencias de diferentes países que, más allá de la integración de servicios, llegan a la acción comunitaria: a) Kaiser Permanente, EE.UU., centrados en promover actividad física y alimentación saludable; b) Nuka System of Care, Alaska, trabajo comunitario para reducir la violencia doméstica; c) Gesund Kinzigtal, Alemania, grupos comunitarios que fomentan el deporte y la promoción de la salud; d) Counties Manukau, Nueva Zelanda, programas que hacen hincapié en las mejoras saludables de las viviendas de tipo social; y e) Jönköping County Council, Suecia, grupos de debate para fomentar la salud (life cafés, learning cafés).

Variaciones, guías y pacientes: en busca del equilibrio

"Medicine needs another way" http://t.co/JxjK1UQIdT @nytopinion by @sjauhar #indivmed pic.twitter.com/yBasHI7Ron
— Eric Topol (@EricTopol) diciembre 11, 2014

King's Fund quiso aportar sus argumentos al debate profesional sobre las variaciones de la práctica clínica con la publicación: "Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable" (2011). Se trata de un trabajo excelente, con ecos de cartelera de western, que da las pistas para diferenciar entre variaciones positivas, las debidas a las decisiones de los pacientes; negativas, las debidas a la inaccesibilidad a las prestaciones; e inexplicables, las motivadas por las inconsistencias inherentes a la práctica profesional.

Cómo implicar a los ciudadanos en el sistema sanitario

@gesclinvarela "@2gespetites: “@TheKingsFund: 8 formas de....participación de los pacientes http://t.co/gCoD8Zsv44 pic.twitter.com/OduWhuFVZP”"
— Rafael Manzanera (@rafaelmanzanera) noviembre 12, 2014

El Dr. Rafael Manzanera, un habitual de esta sección, nos aporta este póster elaborado por King's Fund sobre 8 prioridades para la participación y la implicación de los ciudadanos en el sistema sanitario. Si pinchan el audio escucharán a Catherine Foot, la líder del trabajo, explicando cada una de las prioridades (o estrategias): 1) en el modo (saludable) de vivir, 2) en las decisiones clínicas compartidas, 3) en la implicación en el diseño y ejecución del plan terapéutico, cuando el paciente tiene un problema complejo o crónico, o ambos, 4) en la elaboración del presupuesto social y sanitario personalizado (proyecto que ha comenzado este año en Inglaterra, parece que con buenos resultados), 5) en la implicación de los cuidadores y de la familia en los procesos más complejos, 6) en el fomento de la libre elección de médico y proveedor (dentro del marco público), 7) en la participación en la investigación, tanto a través de opinar sobre las preguntas adecuadas, como en el voluntariado en ensayos específicos, y 8) en la participación en las encuestas de opinión.

QMR: claridad y profundidad para salir de la crisis

Claridad y profundidad @gesclinvarela "@TheKingsFund: How is the NHS performing? Get the facts with our... http://t.co/bM6hcIEsVq #qmr13"
— Rafael Manzanera (@rafaelmanzanera) noviembre 1, 2014

Los seguidores de este blog saben que raramente trato temas financieros, pero el tweet del Dr. Rafael Manzanera me ha conducido a Quaterly Monitoring Report de King's Fund y me ha parecido un informe tan claro, y al mismo tiempo tan profundo, como dice el propio Manzanera en el tweet, que incluso no estando interesado, lo he encontrado sugerente, y por ello me gustaría destacar algunos datos vinculados al impacto de la crisis en las instituciones sanitarias inglesas:

NHS: ¿salir de los recortes sin perder plumas?

With the NHS facing a funding gap of up to £2bn, see our report http://t.co/q43ebqgXzx & hear @profchrisham @BBCNews http://t.co/iKyYxidoj2
— The King's Fund (@TheKingsFund) junio 18, 2014

King's Fund ha publicado el documento: "The NHS productivity challenge. Experience from the front line", del que habla Chris Ham, Director de la Institución, en la entrevista que le hicieron en las noticias de la BBC. El asunto es que se prevé que, para este ejercicio, el NHS puede llegar a una desviación presupuestaria de 2 billones de libras, y existe el riesgo, si el gobierno no es capaz de inyectar más recursos, de que los hospitales se queden, a corto plazo, sin el dinero imprescindible para continuar ofreciendo sus servicios.

Integración de servicios sociales y sanitarios: imprescindible!

Integration matters, but so too does additional money into #socialcare: @MMitchMS gives her response to #barkercomm http://t.co/Inpgt4zEUa
— The King's Fund (@TheKingsFund) Mayo 27, 2014

King's Fund nos ofrece, a través de este tweet, el acceso a un informe provisional de una comisión independiente que está trabajando para la unificación de los servicios sociales y sanitarios para los pacientes crónicos complejos y para los enfermos con procesos degenerativos invalidantes. La propuesta del informe es nítida: una sola organización y un solo presupuesto con la intención de favorecer el acceso a servicios sociales y sanitarios ajustados a las necesidades.

Según la Comisión, en el Reino Unido, con respecto a la atención a la cronicidad, hay derroche de diferentes barreras de acceso a los servicios, con escaso dinero público en los servicios sociales y despilfarro en los servicios sanitarios. La cuestión es ver si es posible redistribuir los fondos públicos para atender las necesidades reales de este grupo poblacional cada vez más numeroso.

Las propuestas que la Comisión está explorando son diversas, y se cree que se tendrán que activar todas: a) reorientar los recursos sanitarios desperdiciados en hospitalizaciones innecesarias es la prioridad, aunque la Comisión piensa que no será suficiente, b) evitar ensañamientos terapéuticos de final de vida, c) ajustar más los servicios comunitarios a las necesidades reales de las personas, d) aumentar la productividad de los servicios sociales y sanitarios una vez integrados, e) levantar más recursos públicos y privados y f) mejorar el apoyo del voluntariado y del tercer sector en general.

Liderazgo: dificultades y retos

Los gerentes de los consorcios del National Health Service parecen ahora una especie en extinción, dicen los de King's Fund. Los políticos les han exigido recortes, y ellos han sufrido mucho para conseguir que sus centros mantengan los niveles asistenciales requeridos. La consecuencia: un degoteo de gerentes de primer nivel que han ido desapareciendo del sistema público.

En el primero de los documentos de referencia, aquel que tiene por subtítulo "No más héroes" (el de color verde), se describe el estilo de lo que debería ser un nuevo liderazgo, más allá del cumplimiento preceptivo de los objetivos de los de arriba. Los gerentes, se dice en el texto, de cara adentro son esenciales para conseguir que médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios puedan hacer su trabajo con calidad. El nuevo liderazgo ya no debería corresponder sólo al gerente, la heroicidad ya no tiene sentido. Por ello ahora hace falta que haya líderes por toda la organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de todos los procesos y que, sobretodo, sepan implicar a los profesionales en la gestión de los recursos, pero que también favorezcan la participación de los pacientes en las decisiones que les afectan.

Crónicos complejos: avances en financiación en UK

good article by Sam Everington on general practice http://t.co/Qk0iIs2ZZQ
— Chris Ham (@profchrisham) marzo 13, 2014

El tweet de Chris Ham, Director de King's Fund, nos lleva a un artículo de Sam Everington en The Guardian, que trata de nuevas experiencias de financiación (commissioning) a los servicios comunitarios desplegados para atender crónicos complejos en el propio domicilio, incluso en los episodios de exacerbaciones clínicas, y evitarles, de esta manera, hospitalizaciones probablemente poco recomendables.

El paisaje que ilustra el artículo corresponde al condado de Tower Hamlets, lugar donde se está desarrollando un programa coordinado con médicos de familia, enfermeras de atención primaria, servicios sociales, especialistas de salud mental y otros servicios comunitarios. Estos equipos de Tower Hamlets, cuando abordan la atención a pacientes crónicos complejos, tienen capacidad para desplegar servicios de hospitalización a domicilio, de acuerdo con los planes terapéuticos individualizados discutidos y aprobados en las sesiones socio-clínicas mensuales.

Integración de servicios: una maratón más que una carrera de velocidad

¿Qué pasaría si los servicios sociales y los sanitarios trabajaran de manera integrada? Esta es una pregunta retórica, ya que la respuesta es obvia, pero aún así no sabemos por qué cuesta tanto coordinar servicios para personas con necesidades complejas. King's Fund ya editó hace un tiempo una evaluación del caso de Torbay, una experiencia pionera en este sentido, y ahora, de acuerdo con la nueva documentación que han publicado, parece que en Inglaterra se están poniendo las pilas en un proyecto para abordar un cambio real que supere el modelo de prestación de servicios tal como lo conocemos. Este paso de los ingleses creo que es muy relevante, sobre todo en el momento que parece que nuestras experiencias locales no logran generar cambios estructurales.

Si disponen de tres minutos y medio no se pierdan el vídeo de King's Fund. Pero, por si no es el caso, les he preparado un extracto:

Integración de servicios: ¿qué papel deben jugar los hospitales?

New blog: @profchrisham reflects on visit to @RoyalFreeNHS to discuss role acute hospitals play in #integratedcare http://t.co/dmTF2Bp5Fp
— The King's Fund (@TheKingsFund) enero 14, 2014

Chris Ham ha escrito en el blog de ​​King's Fund unas notas después de una visita al Royal Free Hospital de Londres, un centro que está impulsando un programa de integración de servicios para ancianos. Según él, la respuesta a la pregunta de qué papel deben jugar los hospitales en un programa de integración de servicios es clara: menos actividad hospitalaria y más actividad comunitaria.

Por este motivo, el Royal Free Hospital ha nombrado un Director de Integración de Servicios que trabaja con un equipo multidisciplinar formado básicamente por clínicos y, según los apuntes de Chris Ham, ya se observan los primeros cambios: cierre de una planta de hospitalización, puesta en marcha de servicios comunitarios financiados con los ahorros de la reducción de camas hospitalarias y la creación de estructuras intermedias (con profesionales de atención primaria y especialistas) más apropiadas para el tipo de pacientes al que van dirigidos los servicios.

Integración de servicios: superando barreras en Inglaterra

premature to declare victory on integrated care, despite welcome progress in 2013. 4 big barriers must be removed http://t.co/rERRUbG3KL
— Chris Ham (@profchrisham) enero 3, 2014

Chris Ham, Director General de King's Fund, hace una puesta al día del proyecto "Integrated Care" en Inglaterra donde analiza cuáles son las barreras que aún tienen que superar, y como pienso que en aquel país, en este asunto, van algo por delante respecto nosotros, he creído oportuno elegir este tweet para ver si el análisis al que nos dirige nos puede ayudar: