Integración de servicios sociales y sanitarios: 3 problemas y 3 propuestas

El envejecimiento de la población tiene muchas lecturas, algunas de ellas muy positivas, como por ejemplo que cada vez hay más afortunados que pueden vivir más años de forma bastante saludable, pero también las hay de problemáticas como es el aumento de la combinatoria de cronicidades y de deprivación sociales, y la llegada de muchas personas en estadios avanzados de fragilidad geriátrica. Y en este punto es donde los modelos de provisión de servicios, tal como se han ido consolidando en las últimas décadas, empiezan a dar respuestas muy insatisfactorias. Los gobiernos lo saben y, por este motivo, están lanzando iniciativas para abordar la cronicidad y la fragilidad de manera más efectiva, pero estos programas a menudo tropiezan con dificultades políticas, resistencias al cambio y burocracias difíciles de superar.

De todo lo que he visto en esta materia, creo que los británicos son los más atrevidos, y por eso he elegido el informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicado por King's Fund, porque sintetiza muy bien cúales son los problemas de los modelos actuales y cuáles son las propuestas que se deben poner en la mesa.

La exploración física se reivindica

El síndrome vestibular agudo, caracterizado por mareo, náusea y vómito, a menudo se debe a una neuritis local del oído interno, a pesar de que el médico no puede olvidar de que en estas sintomatologías debe descartar el ictus vertebrobasilar, una etiología menos frecuente, pero lógicamente bastante más grave. He elegido esta afección debido a que el neurólogo David Newman-Toker de Johns Hopkins (y su equipo) han sistematizado HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploración que no requiere nada más que un poco de oficio básico de neurólogo: a) se pide al paciente que mueva la cabeza mirando fijamente la nariz del observador, b) se valora el nistagmus en la mirada lateral, y c) se tapa un ojo del paciente con la mano mientras el otro mira fijamente la nariz del observador y después se destapa repentinamente. Entendiendo que los médicos de familia y los médicos de urgencias saben hacer (y probablemente hacen) la exploración neurológica esencial ante un síndrome vestibular persistente, deberían tener presente que el estudio publicado por el equipo de Newman-Toker en la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrado un 100% de sensibilidad y un 96% de especificidad para descartar un ictus vertebrobasilar en personas con síndrome vestibular agudo, unos valores que superan los de la resonancia magnética nuclear.

Planes de ahorro: 5 errores / 5 propuestas

¿Recuerdan unos juguetes de la era analógica que cuando el jugador ponía la pieza en el lugar equivocado sonaba una sirena de feria y se encendía la luz roja de la nariz? Ahora parece una antigualla naif, pero me ha gustado que Robert Kaplan y Derek Haas hayan elegido la imagen de uno de estos juegos, y precisamente uno que consiste en operar apropiadamente un paciente, y que lo hayan hecho para ilustrar un artículo suyo editado en el blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Ante los recortes presupuestarios, afirman, los gerentes sanitarios de todo el mundo aplican la misma receta: reducir gastos de personal (tanto en plantillas como en salarios), optimizar el uso de espacios para ahorrar servicios generales, detener inversiones y racionalizar compras. Los autores no dicen que este pack de medidas esté mal hecho, sino que lo que cuestionan es que, si detrás de estas políticas no hay un pensamiento estratégico que combine recursos para obtener los mejores resultados de la manera más eficiente posible, los esfuerzos del pack básico de ahorro pueden llegar a ser contraproducentes para la salud de las personas, pero también para la economía de las organizaciones.

Por todo ello, es de agradecer que el artículo analice 5 errores del pack básico de ahorro, al tiempo que proponga 5 alternativas centradas en la eficiencia y la efectividad.

NHS: ¿salir de los recortes sin perder plumas?

With the NHS facing a funding gap of up to £2bn, see our report http://t.co/q43ebqgXzx & hear @profchrisham @BBCNews http://t.co/iKyYxidoj2
— The King's Fund (@TheKingsFund) junio 18, 2014

King's Fund ha publicado el documento: "The NHS productivity challenge. Experience from the front line", del que habla Chris Ham, Director de la Institución, en la entrevista que le hicieron en las noticias de la BBC. El asunto es que se prevé que, para este ejercicio, el NHS puede llegar a una desviación presupuestaria de 2 billones de libras, y existe el riesgo, si el gobierno no es capaz de inyectar más recursos, de que los hospitales se queden, a corto plazo, sin el dinero imprescindible para continuar ofreciendo sus servicios.

Hospital generalista vs hospital factoria

En el post del pasado lunes expliqué cómo, de acuerdo con el informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convendría que, tan pronto como fuera posible, los modelos organizativos de los hospitales fueran capaces de evolucionar en dos direcciones: a) un tercio aproximadamente de la actividad asistencial debería aplicar técnicas de calidad industrial, y b) los otros dos tercios de los pacientes ingresados ​​(casuística compleja) deberían ser tratados de manera radicalmente diferente a como se hace ahora, dadas las deficiencias de la organización del trabajo en las plantas de hospitalización.

Hospital factoría vs Hospital generalista

El informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013) propone organizar los hospitales en dos divisiones bien diferenciadas. De acuerdo con el modelo descrito, los pacientes ingresarían por dos puertas alternativas que los llevarían por caminos casi opuestos: a) habría una vía específica para los procesos estandarizables (parte baja del gráfico), como por ejemplo: procedimientos laparoscópicos, hemodinámicos, quirúrgicos programados, códigos ictus, códigos infartos, etc., y b) la otra vía sería para los pacientes que ingresan por urgencias (excepto los códigos) o que sufren complejidades que requieren trabajo asistencial generalista, con el apoyo puntual de especialistas (trayectoria de arriba del gráfico).

UCI: la elasticidad de la demanda

Las unidades de cuidados intensivos son los recursos más costosos de los sistemas sanitarios, y es lógico que tanto los financiadores como el público en general nos preguntemos si el uso que de ellas se hace se ajusta a sus potencialidades. Pero, a pesar de este interés, tenemos que lamentar que en este campo los datos son más bien escasos. De los pocos a los que he tenido acceso quiero destacar dos: a) las variaciones son impresionantes: en EEUU los costes de las UCI representan el 1% del PIB, mientras que en el Reino Unido sólo un 0,1%, diez veces menos, y b) se detecta uso inapropiado, o si se prefiere  obstinación terapéutica, en los períodos de fin de vida de personas con patologías crónicas: continuando en los Estados Unidos, se estima que entre el 13% y el 35% de los pacientes crónicos mueren en una UCI, o lo hacen en una cama de hospital después de haber sido ingresados ​​en la unidad de críticos (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistas de la Universidad de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch y el Dr. Jeremy Kahn, han publicado en JAMA un modelo conceptual sobre la elasticidad de la demanda de los ingresos en las UCI. En una tabla de 2x2 han graficado la severidad de la enfermedad cruzada con las posibilidades de supervivencia.

Medicina low cost "made in India"

El pasado 25 de febrero se inauguró en las Islas Caimán el primer edificio del complejo hospitalario Health City que tiene previsto ir creciendo hasta llegar a las 2.000 camas, ser acreditado por la JCI, ofrecer todo tipo de servicios de salud terciarios avanzados y, incluso, iniciar su propia universidad. Pero lo que llama realmente la atención de todo esto es el origen de la iniciativa, que no es otro que la innovación en el modelo de negocio de salud que viene de la India. Entre 2001 y 2012, Narayana Health, un proyecto impulsado por el Dr. Devi Shetty, ha evolucionado desde un hospital de 300 camas en Bangalore a un conglomerado de 6.000 camas repartidas en 17 hospitales, 80.000 pacientes y 3.500 intervenciones al mes. Y ahora han dado el salto a sus antípodas para entrar en el mercado global, ofreciendo a hora y media de vuelo desde Estados Unidos operaciones a corazón abierto, prótesis o neurocirugía, por un precio evidentemente muy competitivo.

En noviembre de 2013, cuatro meses antes de abrir el hospital de las Islas Caimán, los profesores Vijay Govindarajan (Dartmouth College) y Ravi Ramamurti (Northeastern University) publicaron en Harvard Business Review un artículo francamente inspirador, Delivering world-class health care affordably, en el que exponían el qué, el cómo, el cuándo y el porqué de este brillante proyecto, que los autores interpretan como una mezcla de síndrome de Sputnik y orgullo patriótico. Mientras en nuestro país es políticamente incorrecto usar los términos negocio y salud dentro de la misma frase, los indios, mucho más necesitados, ahora inventan el low cost en medicina, que no es otra cosa que una necesidad convertida en virtud. En esta circunstancia, la excelencia en innovación es en buena parte el resultado de tener que hacer frente a las necesidades de salud de una extensa población, una parte de la cual vive en situación de extrema pobreza.

Práctica clínica virtual (2) Telehealth, por ahora sólo expectativas

La tecnología de transmisión de datos está viviendo una eclosión en todos los campos de las actividades sociales y profesionales y, como es lógico, se observa, por parte de la industria especializada, un gran interés en introducirla como instrumento para la mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos. Las dudas, sin embargo, aparecen en la banda de los financiadores de los servicios sanitarios, debido a que se ven forzados a aprobar unas nuevas inversiones en aparatos electrónicos, los cuales aún no han logrado demostrar unos resultados clínicos suficientemente buenos como para compensar el esfuerzo.

Visto así, me ha parecido que en esta segunda entrega de la serie sobre "Práctica clínica virtual" es oportuno analizar dos trabajos, uno inglés y uno catalán, que quieren contestar a la pregunta de si vale la pena la inversión.

Este artículo de British Medical Journal recoge un trabajo universitario inglés liderado por investigadores de Nuffield Trust que tenía por objeto evaluar el efecto clínico de las intervenciones domiciliarias con intercambio remoto de datos entre pacientes y profesionales (telehealth). El trabajo se efectuó contando con la colaboración de 3.230 pacientes afectados diabetes, EPOC o insuficiencia cardíaca, de tres áreas geográficas (Cornwall, Kent y Newham) durante un período de 12 meses entre los años 2008 y 2009.

La intervención consistió en un servicio de telehealth que incluía, como mínimo, pulsioxímetro para los enfermos respiratorios, glucómetro para los diabéticos y escalas de peso para los cardiópatas. El grupo control continuó con la atención sanitaria estándar sin ningún apoyo de tecnología en remoto.

Los resultados fueron positivos en el sentido de que se observó una reducción significativa tanto en el número de hospitalizaciones como en la mortalidad del grupo intervenido con telehealth, pero en cambio no se pudo demostrar el coste-efectividad del programa, dado que la disminución de los costes de hospitalización no pudo compensar la inversión requerida.

Esta portada de powerpoint corresponde a la presentación de los resultados provisionales de un ensayo clínico (iCOR) del servicio de Cardiología del Hospital del Mar de Barcelona. Este trabajo pretende evaluar los resultados clínicos en un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca de alto riesgo mediante un programa combinado: telemonitorización a domicilio (datos en remoto) y teleasistencia de una enfermera. El ensayo del Hospital del Mar es más específico que el de Nuffield Trust y además cuenta con un apoyo sanitario más intenso, pero pienso que vale la pena verlos en el mismo post, porque ambos persiguen lo mismo, que no es otra cosa que demostrar la efectividad del apoyo de la tecnología de la información a los pacientes crónicos.

De momento sólo he tenido acceso a unos resultados provisionales (78 pacientes) que el Dr. Comín ha facilitado en la presentación arriba mencionada, donde se muestra una reducción significativa de hospitalizaciones y de costes, aunque, tal como avisan los autores del ensayo, habrá que esperar a tener los resultados finales para concluir.

Discusión

Las inversiones en telehealth aplicadas a los pacientes crónicos necesitan demostrar de manera imperiosa que son capaces de reducir costes de hospitalización, al menos a un nivel comparable a la inversión requerida. Pero, incluso en el supuesto de que esto se pueda demostrar, los seguidores de este blog ya saben lo difícil que es la aplicación de la ley de Sutton (mover recursos desde donde sobran a programas aparentemente más bien orientados) .

Pero si queremos mejoras clínicas de verdad no debemos olvidar que aún más importante que los aparatos electrónicos son los modelos organizativos orientados a la atención continuada de la cronicidad, los profesionales implicados y los enfermos responsabilizados del auto-cuidado, y cuando tengamos estos asuntos orientados, entonces sí que veo que los aplicativos de telehealth están llamados a ser instrumentos de apoyo muy útiles.

Ah! Y no olvidemos que debemos fomentar la investigación evaluativa local, la cual es más concluyente para nuestro medio que la hecha fuera.

Para el próximo lunes 25 de febrero tengo preparada la tercera entrega de la serie "Práctica clínica virtual" que tratará de las experiencias en el uso del e-mail entre pacientes y profesionales de la salud.

A vueltas con la ley de Sutton

La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?

Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.

Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.

  

Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.

Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.

Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.

El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.

Despilfarro, los oncólogos opinan

"En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en exceso."

El titular que he elegido pertenece al informe que "The Lancet Oncology Comission" publicó hace un año, el cual iba firmado por un colectivo de oncólogos muy amplio. En el recorte que les adjunto abajo pueden ver, a la derecha, el encabezado de la lista de autores que se extiende a lo largo de dos páginas.

 

Se trata de un documento importante que repasa, con espíritu crítico, todas las facetas del abordaje del cáncer en los países occidentales: el coste efectividad, el uso de la tecnología, la carrera enloquecida de los nuevos fármacos, la adecuación de la investigación, el papel de la oncología médica, la quirúrgica, la radioterapia, la genómica, la paliativa, pero sobre todo la pregunta que se hacen los autores es si el camino que sigue la oncología es el más apropiado, y si como sociedad nos lo podemos permitir.

Un par de "perlas" escogidas del documento:

Tanto los oncólogos, como la industria relacionada, deberían ser más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Deberían combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste.

Proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida, tiene consecuencias económicas, pero también compromete la calidad de vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.

Y esta última "perla" me conduce al artículo que presento a continuación, escrito por dos oncólogos paliatólogos y publicado unos meses antes en el New England.

"Bending the cost curve" es una frase que ha hecho fortuna en ciertos medios económicos norteamericanos, y que aplicada a la sanidad, transmite la idea de reto, de "a ver si somos capaces de torcer, evidentemente hacia abajo, la tendencia estructuralmente incrementalista de los costes sanitarios ".

En el artículo los autores reflexionan sobre la innegable influencia de los oncólogos en los costes de los procedimientos, aunque esto no siempre se relacione bien con los resultados clínicos, o lo haga de una manera exigua a pesar de los esfuerzos y los recursos empleados. Se trata de un documento que propone recomendaciones algo más prácticas que el anterior, y del que he extraído algunas de significativas:

• Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar andando, sin ayuda, al hospital de día. 

• En los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de tener que necesitar factores estimuladores de células blancas.

• Deberían limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial.

Para terminar el post, les invito a ver qué dice la American Society of Clinical Oncology (ASCO) cuando desde la iniciativa "Choosing Wisely" se les pide que se pronuncien sobre 5 actuaciones clínicas que tanto los oncólogos como los pacientes deberían cuestionar.

Las recomendaciones son sorprendentemente de tipo limitativo (recuérdese que vienen del mundo profesional y no de las mutuas), y me ha parecido interesante destacar tres de ellas, debido a que me parece que en la práctica habitual claramente no se cumplen:

• No se debe usar tratamiento directamente anticanceroso para pacientes con mal estado general (3 ó 4), con algunas excepciones escasas justificadas por evidencias específicas o ensayos clínicos. 

• No se deberían hacer ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata o de mama, en estadios iniciales y con riesgo bajo de metástasis.

• No se deberían pedir biomarcadores, ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en los controles de seguimiento de pacientes asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con intencionalidad curativa.

Discusión

Sabiendo que el gap entre la evidencia científica y la práctica clínica es abismal, sobre todo cuando en el caso del cáncer influyen tantos vectores emocionales, y económicos, es bueno que los profesionales, a través de los medios propios, se definan sobre prácticas que no hacen más que desacreditar la propia profesión, y que se emitan mensajes sobre la importancia de evaluar los resultados clínicos reales, más allá de apreciaciones personales y evidencias "subóptimas". En nuestro país, al revés de lo que está pasando en el mundo anglosajón, se nota un silencio preocupante de las sociedades científicas sobre estos asuntos de adecuación de la práctica clínica y de coste-efectividad.

Y en cuanto al mundo de la "gestión clínica", también quiero ser crítico, dado que los que nos dedicamos a ello no hemos sido capaces, hasta ahora, de desarrollar indicadores que nos marquen donde se encuentra el despilfarro, o incluso el sufrimiento innecesario. ¿Cómo puede ser que hoy seamos capaces de analizar la mortalidad ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica y, en cambio, no dispongamos de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en vía paliativa?

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El próximo post del lunes 31 quiero hacerme eco de iniciativas organizativas complejas, y tozudas, que han obtenido buenos resultados, y lo haré a raíz de la próxima publicación en el Journal of Hospital Administration de un artículo que recoge la experiencia de 12 años en el Hospital de Bellvitge, a cargo de Xavier Corbella y de su equipo.

Ah! Y “Feliz Navidad” a todos y todas!

Reflexiones a partir del último informe de modelos de Iasist

Hace un par de semanas Mercè Casas presentó en la sede de ESADE de Madrid el informe "Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión". Este trabajo, que ya tuvo una primera edición hace cinco años, compara una serie de indicadores de calidad, de adecuación y de eficiencia, entre un grupo de 41 hospitales de “gestión directa” (con personal estatutario) y otro de 37 hospitales de modelos de gestión diversos, que se caracterizan por una relación contractual con la administración (con personal laboral).

Por si alguien no ha tenido la ocasión de leer el original del informe, a continuación les muestro el resumen de sus principales hallazgos:

Estos resultados tienen poco margen para la controversia, al menos para la conceptual. Parece pues evidente que el uso de instrumentos empresariales en la gestión de los servicios públicos, añadido a una gestión de recursos humanos más ágil que la funcionarial tradicional, mejora la eficiencia de las organizaciones sin empeorar la calidad de sus prestaciones. Cabe decir que en tiempos de dificultades de las finanzas públicas, esta nueva aportación de Iasist es un tesoro, sobre todo porque el informe afirma que el impacto de ahorro potencial sólo en los 41 hospitales de gestión directa del estudio podría ser de 1.475 camas.

Algunas limitaciones y consideraciones al trabajo

Este estudio sólo es válido si se tienen en cuenta las limitaciones propias de su diseño, sobre todo en el hecho de que la elección ha sido de hospitales pequeños y medianos, sin especialidades de referencia ni trasplantes sólidos. Es importante recordar esta limitación porque si no a alguien le podría parecer contradictorio que en el TOP20 (que organiza también Iasist) de este año, 4 hospitales de "gestión directa" hayan sido seleccionados como los mejores en sus respectivas categorías de hospitales de referencia y hospitales grandes: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón y Universitario de Salamanca.

Otra consideración que el propio informe recoge en sus conclusiones es que dentro de la variabilidad natural del grupo de hospitales de "gestión directa", hay algunos con resultados notables en cuanto a la eficiencia. Y cito literalmente: "Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo."

¿Hay que demonizar el modelo de "gestión directa"? ¿O bien la forma como se ejerce?

A primera vista parece que la separación de funciones entre el comprador y el proveedor de servicios, tan propio del modelo de concertación catalán, es el sistema que da más agilidad de adaptación y mejores resultados. No en vano la mayoría de sistemas de salud que proceden de antiguas seguridades sociales con "gestión directa" intentan cambiar hacia modelos contractuales más propios de los países con tradición mutualística como Alemania o Estados Unidos.

Llegados a este punto, no les debería extrañar que les hable de Kaiser Permanente, porque creo que el referente de esta compañía nos puede aportar luz al debate que nos ocupa. KP es una mutua que nada a contracorriente en su propio país, porque de inicio decidió no contratar servicios a otros, y pensó: "¿quién mejor que nosotros mismos puede entender lo que les hace falta a nuestros mutualistas?" Y por eso KP tramó una red de hospitales de "gestión directa" con médicos asalariados.

Por lo tanto, antes de demonizar la “gestión directa” y, atendiendo a la invitación de las conclusiones del informe de Iasist de analizar cuáles son los factores que hacen que algunos de los hospitales de "gestión directa" sean eficientes y competitivos, vale la pena dar un vistazo a cómo les va la cosa a los hospitales de KP.

La calidad de los hospitales de KP es competitiva

17 hospitales de KP han sido TOP (4 de diciembre 2012) en el concurso que organiza "Leapfrog Group" (un grupo independiente muy interesante del que ya hablaré en otro post). KP ha conseguido, en este concurso, el 25% de los premios (dieron 67) sobre una encuesta que se hizo a 1.000 hospitales de toda la geografía americana. Cabe resaltar que estos premios se centran sólo en calidad asistencial y seguridad clínica, y no en eficiencia.

La efectividad de KP es también competitiva

Para complementar la información anterior, hay que añadir que KP ocupó la primera posición en el concurso de 2011 que organiza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada de evaluación de las pólizas de seguro) al obtener un valor del índice sintético de coste-efectividad un 15% por encima de la media.

Conclusiones (estas mías)

Para empezar parto de la base de que en materia de servicios sanitarios el modelo organizativo perfecto no existe, y por eso lo que hacen todos los países es afianzarse en el modelo que creen que les es conveniente, aunque al mismo tiempo intentan copiar las cosas que parece que les van bien a los del otro modelo.

El modelo contractual es más ágil, pero a menudo los objetivos lícitos de pervivencia de un centro proveedor crean tensiones (por excesos de actividad innecesaria, o por defectos de calidad) a la mutua que les compra los servicios. El modelo de "gestión directa", a su vez, tiene una tendencia innata a una burocratización y a unos excesos de fiscalización, por lo menos en nuestro país, que en muchos aspectos consiguen hacerlo ineficiente, a pesar de los esfuerzos de muchos de sus bienintencionados profesionales.

Por todo ello, creo que si alguien es amante de la gestión directa (que no es mi caso), para superar las ineficiencias inherentes al modelo, debería procurar analizar cuáles son los factores que explican los buenos resultados, aprendiendo tanto de los proyectos de éxito de "gestión directa", que los hay, como de los hospitales de KP. Y lo miren por donde lo miren, se darán cuenta de que la clave principal para la buena marcha de los proyectos es la implicación de los profesionales: líderes entusiastas, equipos multidisciplinares con buenos rendimientos, claridad en los objetivos asistenciales ... Vaya, como Kaiser.

Si les apetece, les invito a agregarse al debate que sobre este asunto he abierto en linkedin: "Avances en gestión clínica"

Como ya anuncié, para el próximo lunes 17 de diciembre he preparado un post sobre el espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos?

Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)

  

La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito del condado, y poco después se extendió a toda el área. Cada uno de los 5 equipos que se acabaron estableciendo da servicio a una población en un abanico que va de los 25.000 a los 40.000 habitantes. En 2005 se creó Torbay Care Trust.

Objetivo principal de la integración de servicios

El mantenimiento de los pacientes frágiles en casa, o en un recurso comunitario, todo el tiempo que sea posible.

Elementos claves para conseguir los objetivos

• Integración de equipos profesionales de la atención social y sanitaria

• Fusión de presupuestos de los dos equipos

• Despliegue (o compra si conviene) de un amplio abanico de servicios intermedios que dan apoyo domiciliario

• Apoyo entusiasta de los médicos de familia (a pesar de que no se han integrado)

• Apoyo institucional, sobre todo local

Modelo organizativo de los servicios integrados

En los siguientes gráficos se puede observar, de manera esquemática, el cambio de modelo organizativo que pasa del tradicional de funciones segmentadas y parceladas, el nuevo modelo integrado, nótese que la cosa va mucho más allá de la coordinación:

 Resultados de la experiencia

A falta de un estudio randomizado, las siguientes cifras marcan tendencias positivas sobre las reducciones en el uso de recursos inapropiado por parte de los pacientes ancianos frágiles, aparte, lógicamente, de la satisfacción que siempre provoca la buena marcha de los servicios de proximidad:

• El uso de cama hospitalaria se redujo en un 30%, si se comparaba el período 2009/10 respecto 1998/99.

• La frecuentación de urgencias por parte de los mayores de 64 años en Torbay se encuentra en un 29% por debajo de la media nacional.

• El uso de urgencias por parte de los mayores de 74 años se ha reducido en un 24% en el año 2008 respecto al 2003, y en los mayores de 84 años, la reducción ha sido del 32%.

Los consejos de Chris Ham, Director ejecutivo de la King's Fund, a partir de la experiencia de integración de servicios de Torbay, son los siguientes:

• Se debe tener una visión clara de que lo que conviene es aproximar los servicios a las necesidades reales de los pacientes complejos, y además esta visión se debe saber mantener a lo largo del tiempo.

• Hay que empezar desde abajo, alinear ideas y objetivos entre los pacientes, los trabajadores sociales, las enfermeras y los médicos.

• Hay que tener en cuenta, sobre todo hoy en día, que juntar servicios sociales y sanitarios es una experiencia muy barata y además da buenos resultados. Es muy coste-efectiva.

• Se debe mantener la fe en lo que se hace, a pesar de las dificultades de combatir el modelo jerárquico establecido.

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El próximo lunes 5 de noviembre daremos un vistazo a las 10 reflexiones wennbergianes sobre cómo se tratan los pacientes crónicos en los Estados Unidos.

El coste/efectividad de las actuaciones clínicas eficaces

En esta segunda entrega quiero hablar de la atención sanitaria que se considera que es realmente eficaz, a pesar de que se debería precisar que hay acciones eficaces que no están exentas de controversia en su aplicación comunitaria. Y en este punto creo que es pertinente introducir un instrumento de medida conocido como QALY (Quality-adjusted life year).

¿Qué es un QALY?

Un QALY es una unidad que mide los costes atribuibles por cada año de vida añadido que se supone que una intervención sanitaria aporta. En la página web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organismo del National Health Service inglés que apoya el sistema sanitario para que ofrezca la mejor asistencia posible con la mejor evidencia disponible) hay una explicación apta para no epidemiólogos de cómo se calcula un QALY.

  

How a QALY is calculated Patient x has a serious, life-threatening condition. •   If he continues receiving standard treatment he will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst possible health, 1= best possible health) •   If he receives the new drug he will live for 1 year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6. The new treatment is compared with standard care in terms of the QALYs gained: •   Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4 = 0.4 QALY •   New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra life) x 0.6 = 0.75 QALY Therefore, the new treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35 QALYs). •   The cost of the new drug is assumed to be £10,000, standard treatment costs £3000. The difference in treatment costs (£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY. So the new treatment would cost £20,000 per QALY.

Creo que la explicación de NICE es muy didáctica (de hecho no he encontrado otra mejor) y puede ser un buen recordatorio para todos. Si alguien tiene dificultades con el inglés ya sabe que con un copiar/pegar en "Google translate" se acaba, más o menos, el problema.

Según NICE, si un tratamiento cuesta más de 30.000 libras (47.000 $) no es considerado coste-efectivo. Según la OMS, si un tratamiento cuesta entre una y tres veces la renta per cápita de un país, se puede considerar coste-efectivo. Si cuesta más de tres veces no es coste-efectivo. Si se tiene en cuenta el artículo de New England que se presenta a continuación, en EEUU el límite del coste-efectividad de un QALY estaría en 100.000 $. Valga como referencia que la renta per cápita de EEUU es de 48.000 $, la del Reino Unido es de 36.000 $ y la de España es de 30.000 $ (según el FMI).

Hasta hoy los QALY han servido, básicamente, para valorar el coste-efectividad atribuido a los tratamientos caros y al uso de nuevas tecnologías. Véase como ejemplo la siguiente tabla, en la que hay valores QALY para dos quimioterápicos para el cáncer de mama, uno para el cáncer de páncreas, uno para la intervención quirúrgica de columna, uno para el desfibrilador cardíaco y, curiosamente por poco habitual, uno para una técnica preventiva, el cribado de cáncer de pulmón con TAC helicoidal para antiguos fumadores, del que hay que tomar nota de su valor (2,3 M $):

Este tabla aparece en el artículo de New England que se muestra a continuación, el cual pretende poner énfasis en la valoración del coste-efectividad de las actuaciones sanitarias con el objetivo de facilitar la reforma sanitaria en EEUU.

Según este trabajo, el sistema sanitario americano debería luchar contra todas las prácticas que no aportan valor. He elegido este artículo como ejemplo de la extensión de la medida QALY para prácticas preventivas o asistenciales estándares, y no sólo para nuevos tratamientos. Por ejemplo, además del caso del cribado de cáncer de pulmón ya citado, el artículo hace mención de una fuente que afirma que el cribado anual para cáncer de cérvix tiene un coste de 800.000 $ por QALY en relación al cribado cada dos años, dato que muestra claramente que el cribado anual de cáncer de cérvix no es coste-efectivo, según los criterios de la OMS, en ninguna de las economías del mundo.

También quiero presentar a continuación el resumen de una revisión publicada en el European Journal of Public Health, para que se vea que la valoración coste-efectividad en QALY ya está llegando a muchos niveles de la actividad sanitaria, en este caso preventiva, aunque de manera aún demasiado tímida.

A modo de resumen

De acuerdo con las categorías de la atención a los problemas de salud de John Wennberg introducidas en la primera entrega, el 15% de las actividades sanitarias entrarían dentro del rango de las acciones con eficacia probada, aunque con el contenido de esta segunda entrega quiero precisar que muchas de las acciones de esta categoría son objeto de controversia cuando se hace un balance entre los costes de la actuación y sus resultados en términos sociales. Valga como ejemplo la vacuna contra el virus del papiloma humano, además de los dos cribados de cáncer de pulmón y de cáncer de cuello de útero referidos en el texto.

En la próxima entrega, prevista para el lunes 20, volveré a Wennberg para hablar de la atención sensible a las preferencias.