Los hospitales americanos más famosos suspenden en liderazgo cívico

 

Lown Institute es una organización independiente promotora de Right Care Alliance y que ahora lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretende evaluar los hospitales norteamericanos en función de una nueva métrica basada en el valor, un asunto realmente innovador. Según Vikas Saini, presidente de Lown, se trata de ofrecer a la sociedad un benchmarking que vaya más allá de la comparación de la eficiencia de las estructuras hospitalarias, para centrar el foco en el valor que estas costosas organizaciones aportan a la salud de las comunidades a las que sirven.

Right Care: cómo reducir el derroche

Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

Right Care: cuestión de actitud

Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.

Right Care: entre demasiado y demasiado poco

En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

Right Care: definición, zonas grises y reversiones

Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas Saini y Shannon Brownlee desde Lown Institute de Boston, ha sido elaborar 4 informes que analizan el uso inapropiado, tanto por exceso como por defecto, los recursos sanitarios desde una perspectiva mundial.

¿Qué quieren decir los de Lown Institute cuando hablan de "right care"?

Antes de definir el concepto "right care", hay que tomar nota de la definición de calidad que ha elaborado Donald Berwick en el artículo introductorio de la serie. El autor cree que la calidad asistencial, tal como la entendemos, está demasiado centrada en la garantía de los procedimientos y, a pesar de ser correcto, la pregunta ahora es: ¿qué aportan a la salud de las personas los procesos clínicos inapropiados? Berwick afirma que la calidad debe entenderse como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. La adecuación se ha filtrado, pues, en el mundo de la calidad.

En esta línea, Sabinet Kleinet y Richard Horton, editores del Lancet, han elaborado la siguiente definición de "right care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.

Cuando menos es más: una agenda estratégica

When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014

El Dr. Joan Figueres, experto en evaluación de servicios sanitarios, nos avisa, con este tweet, de la publicación de un post firmado por Shannon Brownlee y Vikas Saini, Vicepresidenta y Presidente respectivamente de Lown Institute, además de Cristine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation. Este post fue publicado en el blog de ​​Health Affairs el 25 de abril y, totalmente de acuerdo con el Dr. Figueres, yo también lo encuentro notable porque creo que el artículo hace un buen repaso de la situación actual de los focos del despilfarro clínico y apunta algunas estrategias para implicar médicos, pacientes y medios de comunicación en la mejora de la situación, y en esto último me centraré:

"The Right Care Alliance": la declaración de principios

En abril del año pasado, The Lown Institute convocó una conferencia en Cambridge (Boston) con el lema "Avoiding Avoidable Care" (Evitando la asistencia evitable), de la que surgió una declaración con la intención de crear un movimiento profesional, académico y social a favor de un nuevo sistema sanitario que sea sostenible, efectivo, racional, personalizado y justo. Ustedes pensarán, claro, estos de The Lown Institute se refieren al sistema americano, que como todos sabemos es profundamente injusto y caro. Y esto sería así si no fuera que, en un sistema como el nuestro, infinitamente más equitativo que el suyo, cuando le metemos la nariz también vemos variaciones (no deseadas) de la práctica clínica que son de una dimensión comparable a las norteamericanas.

Por este motivo, creo que vale la pena que demos un vistazo a la declaración promovida por The Lown Institute: "Declaration of Principles of the Right Care Alliance" o si prefieren la traducción "Declaración de Principios de Right Care Alliance".

Fíjense en el siguiente extracto de la explicación de motivos de la Declaración y juzguen si no son oportunos:

• La medicina moderna ofrece beneficios importantes, pero al mismo tiempo también tiene una gran capacidad de provocar daños.
• El uso exagerado de los servicios es muy extendido y tácitamente aceptado por el sistema sanitario moderno
• El uso exagerado expone a los pacientes a yatrogenias.
• El uso exagerado distrae recursos que podrían ser empleados en necesidades sanitarias reales o en inversiones en otros sectores no sanitarios que influyen en la salud de las personas como servicios sociales, educación, nutrición, etc.
• La industria del sector sanitario puede distorsionar las decisiones clínicas, hasta el extremo de traicionar la confianza de los pacientes.