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lunes, 26 de junio de 2017

Pacientes crónicos y frágiles: ¿más camas o más servicios?








Las personas con enfermedades incapacitantes en fases avanzadas, pero también las frágiles, tienen una vida cotidiana pesada. Muchas de ellas sufren limitaciones cognitivas y hay actividades sencillas que ya no pueden hacer, se sienten terriblemente solas y se ven abocadas a la tristeza y a la depresión, sin olvidar que la pobreza es un fantasma que, cuando está presente, lo complica todo.

Desde el sistema sanitario pensamos que conocemos bien a estas personas porque las hemos ido tratando de sus enfermedades crónicas, algunas de ellas durante mucho tiempo y, cuando las dificultades se multiplican, respondemos como siempre hemos hecho: con más medicamentos, más pruebas, más controles o más hospitalizaciones. Esta última opción, la de aumentar las camas hospitalarias y sociosanitarias, la hemos ido modulando para cada subgrupo de pacientes: convalecencia, atención paliativa, hospital de día, larga estancia, residencia asistida, etc. Y así hemos ido construyendo un entramado de recursos de lógica sanitaria por donde transitan personas, para las que los problemas de salud, con toda probabilidad, ya hace tiempo que no son los prioritarios.

lunes, 10 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)








Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios una de las claves de la economía de este siglo está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

lunes, 3 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (1)








Los contenidos de este post y del de la próxima semana están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que realicé el 29 de marzo pasado en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Agotado el período de los análisis y de las pruebas piloto voluntaristas, lo que ahora conviene es elaborar un plan para aportar valor a la atención de los pacientes crónicos complejos, y para ello se deben plantear los factores determinantes desde una nueva perspectiva: una visión clínica más centrada en las personas y una metodología de trabajo cooperativo, además de políticas más decididas, estrategias habilidosas y financiación apropiada.

Visión clínica centrada en las personas

Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine). Esta formación, fundamentada en la caza de cebras en Texas más que en el razonamiento clínico sustentado por el teorema de Bayes, incapacita a muchos médicos jóvenes para tener una visión clínica centrada en las personas. Si se quiere aportar valor a los pacientes crónicos complejos, los médicos deberían volver a la esencia de su profesión y aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad y realizar el ejercicio de pedirles que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido. Según una encuesta realizada en España, la adherencia a los tratamientos no alcanza el 50%, un signo evidente de fracaso de la medicina de manual. No hay duda de que para conseguir la efectividad clínica hay que formar mejor a los médicos en entrevista motivacional y en decisiones compartidas.

lunes, 25 de enero de 2016

Los pacientes crónicos complejos y la estrategia del océano azul








El libro "Blue Ocean Strategy" de W. Chan Kim y Renée Mauborgne ha cumplido 10 años habiendo vendido más de tres millones y medio de ejemplares, y ahora, para celebrarlo, acaba de salir una edición revisada. La tesis central del libro es que los mercados de hoy se caracterizan por el exceso de oferta y, por tanto, las compañías deben competir ferozmente entre ellas y los océanos (es una metáfora) se tiñen del rojo de las hemorragias de la lucha. Por este motivo, los autores proponen a las compañías que, como el Cirque du Soleil o Ikea, vayan a la búsqueda de océanos azules, donde sus productos o servicios serán incontestables, debido a que la gente los verá como novedosos y útiles. La estrategia de estas compañías es clara: su aportación se debe percibir como una innovación de valor, y por ello son capaces de abrir nuevos mercados, inexplorados hasta entonces, océanos que no se teñirán de rojo.

Dejando de lado los aspectos comerciales de la teoría, del libro me he quedado con la visión (atractiva) de los océanos azules que, inevitablemente, he contrastado con las dificultades que todos los sistemas sanitarios tienen para poner en marcha programas convincentes de atención a pacientes crónicos, y he pensado que quizá, llegados a este punto, sería beneficiosa una estrategia de océano azul para aplicar nuevos proyectos que surgirían de la superación de las dificultades actuales. Tengo que admitir que aplicar las teorías de Chan y Mauborgne a los pacientes crónicos complejos es un poco forzado, pero estoy convencido de que en ellas hay algunas propuestas de metodología estratégica que nos podrían ser útiles.

lunes, 9 de marzo de 2015

Hospitales: 10 reformas estructurales necesarias







           
Los hospitales son estructuras que generan una influencia poderosa sobre el global del sistema sanitario. Su eficacia en la resolución de ciertas patologías agudas, sobre todo quirúrgicas, les da un gran prestigio social. Esta circunstancia no debería, sin embargo, ocultar dos problemas estructurales que están lastrando su perspectiva:

a) El primero de los problemas es de tipo interno. Las burocracias propias están mostrando signos de fatiga y ello repercute en la calidad de sus servicios, y sobre todo en la seguridad de los pacientes ingresados.

b) El segundo problema es de tipo relacional. La superioridad jerárquica de los hospitales les ha mantenido alejados de la realidad comunitaria y de la atención primaria, y eso es ahora una dificultad seria para afrontar, de manera integrada, la atención a la cronicidad compleja y a la fragilidad geriátrica.

viernes, 30 de enero de 2015

El paciente crónico complejo y el médico de familia






The Guardian Healthcare ha colgado, en su página web, un video producido por el Royal College of General Practitioners (RCGP) que, de manera muy ilustrativa, trata el asunto de cómo el médico de familia, desde su modesto consultorio, debería abordar a los pacientes complejos, y especialmente a los que tienen múltiples cronicidades y necesidades sociales varias. Es evidente, insiste el video, que con los 10 minutos agendados sólo hay tiempo para una actuación superficial sobre las problemáticas diversas que arrastra un paciente de estas características y para, como máximo, revisar la medicación prescrita. El resultado de estas visitas, como es obvio, suele ser claramente insatisfactorio tanto para el paciente como para el médico.

lunes, 1 de septiembre de 2014

Integración de servicios: aún mucho trabajo







Todos los sistemas sanitarios están afrontando el reto de la atención a los pacientes crónicos complejos con iniciativas varias que pretenden superar los modelos fracturados entre diversos niveles asistenciales. Hay que decir que en estos proyectos se observan suertes desiguales y resultados más bien pobres y decepcionantes. Por este motivo, el blog "Avances en Gestión Clínica" ha estado especialmente activo en ese asunto, y eso me ha permitido seleccionar 13 posts que abarcan temas que van desde las bases conceptuales hasta experiencias prácticas.

Espero que les guste.


Alineación de objetivos asistenciales
En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos...
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Modelo de crónicos: las claves wagnerianas
Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor...
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Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)
La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito...
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lunes, 7 de julio de 2014

Coordinación Centrada en el Paciente (CCP): a propósito de un caso

En un hospital muere un paciente geriátrico frágil con cronicidades múltiples

Antonio muere a los 88 años en uno de sus múltiples ingresos hospitalarios y el equipo de atención primaria hace un cierre de historia con el siguiente balance diagnóstico: a) Parkinson de 7 años de evolución, b) insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada valvular, c) hipertensión arterial, d) arritmia cardiaca por fibrilación auricular que había requerido marcapasos, e) síndrome depresivo-ansioso, f) infecciones urinarias frecuentes, y e) desnutrición proteico-calórica evolutiva hasta el fallecimiento.

La hija necesitaba el escaso dinero del padre y por eso no había querido ingresarlo en una residencia

En los dos años anteriores a la muerte, Antonio mostró una dependencia absoluta para las actividades de la vida diaria con un Barthel de cero. Vivía con una hija separada, y sin ingresos económicos, y también con los dos nietos, hijos de ella. La ayuda de la dependencia (la que se destina a cuidador no profesional) y la escasa pensión de Antonio eran la financiación familiar más sólida, por lo que este dinero fue siempre un freno para las propuestas de ingreso a una residencia geriátrica; aunque era evidente que la hija sola, ni siquiera con el pequeño soporte del servicio municipal de ayuda a domicilio, no podía responder a las grandes necesidades de atención del largo período de final de vida de Antonio.

lunes, 23 de junio de 2014

Hospital generalista vs hospital factoria








En el post del pasado lunes expliqué cómo, de acuerdo con el informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convendría que, tan pronto como fuera posible, los modelos organizativos de los hospitales fueran capaces de evolucionar en dos direcciones: a) un tercio aproximadamente de la actividad asistencial debería aplicar técnicas de calidad industrial, y b) los otros dos tercios de los pacientes ingresados ​​(casuística compleja) deberían ser tratados de manera radicalmente diferente a como se hace ahora, dadas las deficiencias de la organización del trabajo en las plantas de hospitalización.


lunes, 26 de mayo de 2014

"Coordinación Centrada en el Paciente" una evolución CCM








Edward Wagner, el creador del modelo Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de por qué promovió un sistema nuevo, responde: "La iniciativa surgió de mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando se tenían que enfrentar a la atención a los pacientes crónicos, no conseguían buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos" (La entrevista completa se puede ver en el post "Modelo de crónicos: las claves wagnerianas").

El modelo actual de atención al paciente crónico complejo suele basarse en planes individualizados elaborados desde cada sector: las áreas básicas de salud cuentan ya, en general, con planes individualizados que llamaremos Pl-abs, los servicios sociales municipales trabajan también con planes personalizados (PI-mun), vinculados a la cartera de servicios de la ley de la dependencia; los centros socio-sanitarios, por su parte, elaboran sus planes específicos para cada paciente ingresado (Pl-ssa), mientras que en las residencias geriátricas, los profesionales sanitarios que trabajan en ellas acostumbran a escribir planes diferenciados para cada residente (PI-res).