¿Cómo puede ser que las cosas bien hechas, a veces, no funcionen?

Joan Escarrabill
La mirada lateral

Las ciudades buscan soluciones “elegantes” para resolver problemas graves y complejos. El Eixample de Barcelona puede ser un buen ejemplo de solución “elegante”. Pero en las ciudades, a veces, también existen puntos críticos para los que nunca se encuentra la buena solución. La plaza de Les Glòries de Barcelona puede ser uno de esos puntos críticos de mala solución: mucho tráfico en todas direcciones y túneles de metro y ferrocarril que pasan muy cerca del nivel freático. Se han propuesto muchas soluciones en los últimos años y la última ha tardado más de seis en hacerse realidad. No tengo conocimientos de ingeniería ni de urbanismo, pero estoy seguro de que el diseño propuesto ha sido realizado por profesionales competentes que han buscado la mejor solución o, cuando menos, la mejor solución viable o la que minimice en mayor medida el impacto negativo. También estoy seguro de que los diseñadores han pensado en las necesidades de todas las personas que han de utilizar la infraestructura. Pero desde el mismo momento en que se inauguró, a principios de abril, no ha funcionado y parece que nadie está contento.  En la vida real, tenemos un problema difícil con la mejor solución posible y un mal resultado. ¿Cómo puede ser que las cosas bien hechas, a veces, no funcionen? No lo sé, pero creo que la metáfora de la plaza de Les Glòries de Barcelona me sirve para comentar tres artículos que he leído recientemente.

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE). 

Pasando a la acción en la atención centrada en el paciente

Nacho Vallejo

Atención integral

 

Fotograma de la serie New Amsterdam

Hablar sobre la atención centrada en el paciente en nuestras organizaciones sanitarias puede sonar a hueco o a una tradición de buenas intenciones. Abundan tópicos muy atractivos como "prioridad a los pacientes" o "los pacientes ante todo". En cualquier caso, poner a los pacientes en primer lugar, abandonando el paternalismo médico tradicional, se ha convertido en ocasiones en una excusa para configurar una variedad de intenciones que corren el riesgo de quedarse en discursos simbólicos. Creo que una de las razones que no permiten avanzar en esta tarea es la necesidad de concretarla en acciones que el profesional de a pie pueda entender y llevar realmente a cabo, comprobando sus bondades y sus resultados.

Decisiones compartidas, evaluar para avanzar

Jordi Varela

Editor

El avance de las decisiones clínicas compartidas está siendo casi inapreciable y, por este motivo, se debería prestar atención a los resultados del ensayo clínico del grupo de investigación de Víctor Montori, evaluación que fue llevada a cabo con casi mil pacientes con fibrilación auricular, los cuales tenían que decidir si querían tomar anticoagulantes y, caso de hacerlo, cuál elegirían. En el ensayo, el grupo de pacientes de intervención pusieron a prueba un instrumento de apoyo a las decisiones compartidas, mientras que el de control siguieron la vía clínica habitual.

Víctor Montori edita "Why We Revolt" en español

Víctor Montori es un endocrinólogo de Mayo Clinic entusiasta de la buena medicina y, con ese ánimo y empatía que le caracterizan, lidera varias líneas de investigación e innovación, especialmente en decisiones clínicas compartidas, en medicina basada en la evidencia, en medicina mínimamente disruptiva y en un nuevo modelo de comprensión de la complejidad acumulativa, aquella que algunos médicos infringen a los pacientes por falta de una visión bio-psico-social de su práctica clínica.

La obcecación individualista de la sanidad

El Plan de Acción Global para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles de la OMS tiene por objetivo reducir el 25% la mortalidad prematura debida a estas patologías para el año 2025 (estrategia 25 x 25) y, por ello, se concentra en estrategias que aminoren los siguientes 7 factores de riesgo a) consumo de alcohol, b) insuficiente actividad física, c) consumo de tabaco, d) hipertensión arterial, e) consumo excesivo de sal, f) diabetes, y g) obesidad. Contrariados por esta deriva individualista de la salud pública, un grupo internacional de investigadores ha publicado en Lancet los resultados de un meta-análisis con 48 estudios de cohortes y 1,7 millones de registros individuales, donde han demostrado que la pobreza tiene más fuerza explicativa por sí misma sobre la cantidad de años de vida perdidos que muchos de los factores 25 x 25, además de tener una innegable influencia cruzada mediante la potenciación de los mencionados factores de riesgo. Es importante aclarar que las cohortes seleccionadas por los investigadores corresponden a países del primer mundo, por lo que los grupos de bajo nivel socio-económico analizados representan las bolsas de pobreza que se concentran básicamente en barrios deprimidos de las grandes ciudades o en determinados colectivos como los indigentes o los inmigrantes.

Investigación en cáncer: "Little Science", "Big Data" o "Big Science"

La duración y los costes de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos oncológicos podrían aparentemente ser reducidos, si en vez de la supervivencia se utilizan medidas subrogadas, como la reducción del tumor o el tiempo de progresión, pero un meta-análisis de 146 ensayos clínicos de cáncer colorrectal y 191 de cáncer de pulmón descubrió que solo el 10-16% de la supervivencia era explicada por dichas variables. Una correlación, a todas luces, demasiado pobre. Por otro lado está la cuestión de la metodología empleada. Una revisión de 43 estudios observó que, en el 81% de los casos, los resultados prometedores de la fase II (sin grupo control) no lograban trasladarlos a la fase III (ensayo aleatorizado a doble ciego). Este último es otro hallazgo nada favorable a las prisas con que muchos fármacos oncológicos son introducidos en el mercado. Quizá es por este motivo que, en una observación de 94 artículos sobre el tema, Abola y Prasad, han descubierto que, en la mitad de ellos, los redactores habían recurrido a adjetivos del tipo: milagroso, revolucionario, innovador, maravilloso, transformativo, etc.

"Little Science"

Las personas afectadas de cánceres poco frecuentes reclaman la bondad de las medidas subrogadas y la validez de la fase II para la aprobación de los nuevos fármacos, dado que a sus médicos les es imposible conseguir el número suficiente de casos para desplegar estudios de supervivencia de fase III. La razón que defienden es dramática: no tienen tiempo. Bajo esta presión, las agencias reguladoras se ven empujadas a aprobar nuevos productos de los que sólo se sabe que han logrado cambios anatomo-patológicos esperanzadores o reducciones revolucionarias de los marcadores tumorales, pero pocas pistas sobre toxicidad, afectación de la calidad de vida, ni lógicamente supervivencia.

Víctor Montori califica este fenómeno de "Little Science", en el sentido de que hoy en la mayoría de centros universitarios se lleva a cabo una investigación incapaz de hacer planteamientos válidos para estas situaciones. Valga como ejemplo del alcance del problema una evaluación que muestra que, la mayoría de los medicamentos oncológicos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento en el periodo 2009-2013, obtuvieron el visto bueno sin evidencias suficientes, y en los pocos casos que había, sus efectos eran marginales si se comparaban con los tratamientos existentes.

"Big Data"

Para algunos, el "Big Data" debería ser una solución para los avances terapéuticos de las enfermedades raras o los cánceres poco frecuentes, dado que debería permitir analizar montones de datos que harían que el número de casos, aunque insuficientes a nivel local, serían notables desde un ámbito global. Pese a disponer de un planteamiento metodológico atractivo, el "Big Data" está teniendo problemas debido a la mala calidad de las bases de datos clínicos, lo que limita, y mucho, sus usos, especialmente en evaluaciones terapéuticas y análisis de causalidad. Como dice Montori: demasiado a menudo el "Big Data" es simplemente "not Great Data".

"Big Science"

Vinay Prasad afirma que las personas con cánceres poco frecuentes, o con enfermedades raras, merecen también una investigación de calidad, es decir, ensayos clínicos en fase III, y por eso es necesario que la ciencia dé una respuesta cooperativa, en vez de competitiva. En esta línea él mismo da un ejemplo que confirma que esto es posible. El cáncer adrenocortical tiene una incidencia muy baja, mala respuesta a los tratamientos y mal pronóstico. A pesar de ello, FIRM-ACT logró elaborar un ensayo clínico recolectando 304 enfermos de 40 hospitales de 12 países diferentes. Gracias a esta iniciativa, se pudieron probar, por primera vez, varias terapéuticas citotóxicas contando, de manera sólida, con la supervivencia como medida de los resultados.

Para favorecer la "Big Science" frente a la "Little Science", continúa diciendo Montori, las instituciones deberían recompensar a los científicos generosos y colaborativos que fomentan los proyectos compartidos entre las diferentes comunidades de investigación y de práctica clínica. Valga otro ejemplo de la importancia de esta visión: el artículo que explica el descubrimiento del bosón de Higgs está firmado por 5.154 científicos. ¿Alguien piensa que el hallazgo se habría conseguido sin haber reunido tanto conocimiento?

Los pacientes con cánceres poco frecuentes deberían pedir que los investigadores colaboraran tanto como fuera necesario para la elaboración de ensayos clínicos robustos bien diseñados, en vez de los estudios apresurados y entusiastas que les ofrecen ahora.

Jordi Varela

Editor

La complejidad acumulativa y la medicina mínimamente disruptiva

El modelo clínico basado exclusivamente en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas está precipitando la medicina al fracaso. Abordar realidades complejas desde posiciones parciales es, como mínimo, desafortunado, y a pesar de esta evidencia, los sistemas sanitarios continúan financiando la provisión fragmentada de los servicios. Mary Tinetti y Terri Fried ya advirtieron en 2004, en "The end of the disease era", que se debería evolucionar hacia un modelo bio-psico-social, priorizando la evaluación integral de cada persona, ajustando los planes terapéuticos a cada realidad y ofreciendo servicios integrados. El análisis fue oportuno, salvo que los autores no acertaron cuando previeron que, con el nuevo siglo, el modelo antiguo acabaría.

La revolución de los pacientes según Víctor Montori

Víctor Montori, profesor de medicina y diabetólogo de Mayo Clinic, en 2016 creó "The Patient Revolution", una fundación que se propone ayudar a hacer realidad la atención centrada en el paciente. En su nuevo libro "Why We Revolt", Montori hace hincapié en cómo la asistencia sanitaria industrial ha corrompido la misión de la medicina hasta el extremo de que ahora los médicos se ven incapaces de cuidar de las personas que confían en ellos (Para más información del autor en este mismo blog, se recomienda una búsqueda de la entrada "Montori V." en las etiquetas (columna de la derecha abajo). Entre otros posts, encontrarán el video de la conferencia que hizo en Barcelona el 19 de mayo de 2017).

El valor del salario

El Dr. Hans Duvefelt, un médico de familia sueco que trabaja en Maine, dijo en un artículo en "The Health Care Blog": "¿A alguien se le ocurre que los bomberos cobren menos si el fuego arrasa completamente una casa? ¿O que un inspector no cobre si el crimen que investiga queda sin resolver? ¿O que un militar tenga un recorte de sueldo cuando pierda una batalla? Y ahora imaginemos que -continúa-, pese a estar en contra, llegados al caso, se tuvieran que medir los resultados en salud. Cuando un paciente tenga que ser reingresado, ¿como se averiguará cuál de los diversos proveedores de servicios ha fallado? ¿Y si la recaída de un bronquítico crónico no se debe a ningún error de ningún médico o enfermera sino a una entrada de aire frío? ¿Qué tipo de burocracia se deberá poner en marcha para medir todo esto?"

Los malos resultados de los pagos por resultados

La dirección por objetivos ha sido introducida, en casi todos los servicios sanitarios del mundo, como un modelo que, por si mismo, debería dinamizar las rígidas estructuras sanitarias. Se vendió, por parte de sus defensores, como un anzuelo para pagar mejor a los que mejor lo hacían, cuestión que de entrada sonaba bien, pero que en la práctica no funcionó, no solo porque los resultados en salud son influenciables por varios factores, sino porque a muchos clínicos les resulta extraño ser retribuidos por hacer bien su trabajo.

Tomar decisiones con sentido intelectual, emocional y práctico

En el intento de modernizar la tradicional medicina autocrática, muchos médicos y enfermeras han aprendido a conjugar los verbos informar, formar y educar, un gradiente de apertura unidireccional. No es raro que después de ser empoderado (transmisión de poder), el paciente vuelva y diga aquello de “doctor, si fuera su madre, ¿usted qué haría?”, y entonces volvemos a la casilla de salida, la de la medicina autocrática.

Sabemos que algo no va del todo bien, porque a pesar de los intentos aperturistas, los pacientes crónicos continúan sobremedicados, al mismo tiempo que infraadheridos mientras que las personas frágiles van adormecidas a causa de los ansiolíticos. El problema subyace en la escucha activa: si el prescriptor no conoce la manera de ser ni los valores de cada persona que atiende, es casi imposible que lo que prescribe responda a sus necesidades reales. Un estudio dice que entre que el paciente empieza a hablar y el médico le interrumpe han pasado 13 segundos.

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori

Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori

Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

Clamor por el fin de las guías de práctica clínica

James McCormack, un profesor de farmacia de la British Columbia University, en su canal de youtube, ha colgado un videoclip que adapta la canción del grupo Travelling Wilburys, "End of the Line", para convertirla en "End of the Guidelines". El video empieza con la escena de "La vida de Brian" donde el falso Jesucristo, el actor Graham Chapman, se dirige a sus seguidores desde la ventana de su casa para decirles: "Estáis equivocados. No tenéis ninguna necesidad de seguirme. No debéis seguir a nadie. Sed vosotros mismos. Cada uno de vosotros es una persona distinta."

Epidemia de prediabetes a la vista

La prediabetes es una catalogación que, últimamente, se utiliza cuando a una persona se le detectan niveles de glucosa en sangre más elevados de lo normal sin llegar a ser patológicos. La prediabetes se podría entender como una premonición de poder desarrollar una diabetes en el futuro, enfermedad que, a su vez, representa una condición de riesgo de sufrir afectaciones graves como nefropatía, retinopatía o trastornos cardiovasculares, entre otros. De acuerdo con ese encadenado de riesgos y, con la sana intención de reducir morbilidad y mortalidad, se está observando una escalada, encabezada por la American Diabetes Association (ADA), para considerar que la hemoglobina glicosilada (HbA1c), una prueba que se puede hacer sin ninguna preparación ni necesidad de ayuno, se convierta en un nuevo criterio para detectar prediabéticos. La preocupación nace cuando, de acuerdo con esta ampliación diagnóstica, se estima que en China aparecerían 493 millones de prediabéticos, en EEUU 86 y en España 6, por citar tres países de los que tengo datos.

Con la bandera del "cuanto antes mejor", ADA, con la colaboración de otras organizaciones privadas y públicas norteamericanas, ha lanzado una campaña para detectar tantos prediabéticos como pueda, para, a continuación, aconsejarles que vayan a su médico a ver qué les dice.

Medicina mínimamente disruptiva: nueva web y nuevo seminario

New website about MDM "@acpatient: More about minimally disruptive medicine http://t.co/BU7IukRs6o" @gesclinvarela @AQuAScat

— Marco Inzitari (@marcoinzi) julio 21, 2015

26/11 seminari d medicina no disruptiva amb @gesclinvarela @crouren @XBayona @NeusGual , queden plaçes https://t.co/FusNaX9AcC @UCFormacio

— Marco Inzitari (@marcoinzi) octubre 20, 2015

Marco Inzitari nos pone al corriente de novedades en la línea de la medicina mínimamente disruptiva: una nueva página web especializada (primer tweet) y un seminario en el marco de UCF (segundo tweet), todo ello muy recomendable. Para la segunda opción parece que quedan plazas y para la primera, si tienen oportunidad de acceder a minimallydisruptivemdicine.org encontrarán un video con una clase magistral de Víctor Montori, de la que les he elegido la siguiente figura que me ha parecido muy ilustrativa de lo que ocurre con la evidencia que produce la investigación:

Decisión clínica compartida: las lecciones del Dr. Montori

Si quieren entender qué es la decisión clínica compartida y disponen de 16 minutos, no lo duden, pinchen esta entrevista de la Dra. Selma Mohammed al Dr. Víctor Montori. Encontrarán las esencias.

Muy a menudo los pacientes tienen que decidir entre dos o más opciones para hacer frente a un proceso clínico, o sencillamente para elegir entre tomar estatinas o no hacerlo. Entonces viene el momento aquel de "Doctor, ¿si fuera su madre usted qué haría?". Y, en este punto, el médico se siente autorizado para adoptar la actitud paternal que el paciente le reclama. Por este motivo me parece trascendente destacar algunas de las lecciones del Dr. Montori.

La decisión clínica compartida y la empatía

For Empathic Decision Making (not just shared decision making) http://t.co/uBIAeInGLh

— Victor Montori, MD (@vmontori) Mayo 2, 2015

La atención centrada en el paciente es un tema que se ha puesto de moda entre directivos y políticos -dice el Dr. Víctor Montori en el blog de Mayo Clinic, al que nos lleva su propio tweet-. La idea de dar relevancia a las opiniones de los pacientes es buena y oportuna, pero el reto de la cuestión lo encontramos en el trabajo clínico. Pongamos por caso la práctica de la decisión clínica compartida. Muchos pacientes no se sienten cómodos cuando el médico les dice que, con la información que se les facilita son ellos, o ellas, los que deben decidir si operarse o tomar una actitud expectante, o si deberían probar con una nueva línea de quimioterapia o pedir hora para ver el paliatologo. "Doctor usted es el que ha estudiado, y no yo", o bien "Si fuera su madre, ¿usted qué haría?". Por otra parte también hay muchos médicos que no ven bien las nuevas tendencias de implicar a los pacientes en las decisiones terapéuticas. Muchos creen, honradamente, que el paciente no tiene todos los datos, o que no tiene capacidad para comprenderlos.

¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC?

Si nos centramos en la parte alta de la pirámide de Kaiser, identificamos dos tipos de pacientes, los crónicos y los crónicos complejos, que requieren dos aproximaciones diferentes: gestión de enfermedad para los primeros y gestión de casos para los segundos. Este asunto es tan intuitivo que requiere sólo de una breve explicación complementaria. Los médicos que deben atender volúmenes elevados de pacientes crónicos en fases iniciales o moderadas, es preferible que tengan al alcance una buena guía de práctica clínica (GPC), garantía de adecuación y efectividad, mientras que cuando aparecen las complicaciones, las cronicidades cruzadas y la fragilidad geriátrica, es aconsejable dejar de lado las GPC y abrazar los planes terapéuticos individualizados, siempre, por supuesto, con la implicación de los pacientes y sus familias.

En un artículo en JAMA, el Dr. Víctor Montori y su equipo de Mayo Clinic, plantean, sin embargo, un par de cuestiones superadoras del esquema anterior: a) ¿debemos esperar a que se compliquen las cosas para hacer participar al paciente? y b) ¿no deberíamos encontrar la manera de conseguir que las GPC incorporen las preferencias de las personas? Y para avanzar en esta línea lanzan las dos primeras propuestas que recojo a continuación. La tercera, que creo que complementa muy bien las del Dr. Montori, procede de una publicación del equipo de Mary Politi en Journal of General Internal Medicine.

Variaciones, guías y pacientes: en busca del equilibrio

"Medicine needs another way" http://t.co/JxjK1UQIdT @nytopinion by @sjauhar #indivmed pic.twitter.com/yBasHI7Ron
— Eric Topol (@EricTopol) diciembre 11, 2014

King's Fund quiso aportar sus argumentos al debate profesional sobre las variaciones de la práctica clínica con la publicación: "Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable" (2011). Se trata de un trabajo excelente, con ecos de cartelera de western, que da las pistas para diferenciar entre variaciones positivas, las debidas a las decisiones de los pacientes; negativas, las debidas a la inaccesibilidad a las prestaciones; e inexplicables, las motivadas por las inconsistencias inherentes a la práctica profesional.