Por una Medicina Interna de Alto Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un documento redactado por un grupo de trabajo (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) y editado por la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que realiza un análisis extenso sobre el valor de lo imprescindible en la práctica de dicha especialidad, resaltando el razonamiento clínico y la necesidad de obtener la mayor efectividad posible para el bien de la salud de las personas. Como no es un texto enciclopédico, pronto el relato va desarrollando su tesis: el internista, en su vocación generalista, sobrevive en un mundo desfavorable. En primer lugar, muchos de los fondos de investigación se destinan a contestar preguntas irrelevantes para su trabajo diario. Las publicaciones científicas ocultan los proyectos que no obtienen resultados significativos y, de esta forma, los meta-análisis y las revisiones sistemáticas inducen a un optimismo irreal. Por otro lado, continuando con la tesis del entorno desfavorable, el sobrediagnóstico y, especialmente, la reducción de umbrales de factores de riesgo están ocasionando una avalancha de pre-enfermos que reclaman más pruebas y más medicamentos. La sociedad del consumo invade la medicina y, ahí, el internista necesariamente se mueve mal, puesto que la incertidumbre, tan habitual en la clínica, es muy difícil de explicar en una sociedad deslumbrada por la tecnología, la imagen, la cirugía y los nuevos medicamentos.

¿Puede el sistema sanitario americano convertirse en el mejor del mundo?

El título de este escrito es la reproducción de otro publicado recientemente en el apartado "Perspective" de The New England Journal of Medicine (NEJM), "From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Este artículo me ha parecido un interesante ejemplo de introspección y análisis crítico, y al mismo tiempo una excelente formulación de futuros retos. He de confesar que siento admiración y envidia por este tipo de enfoques y planteamientos que frecuentemente observamos en el entorno anglosajón.

De forma resumida, el artículo se basa en un informe de la Commonwealth Fund en el que se compara gasto sanitario y resultados en diversos países del mundo de elevado nivel económico. Se comenta que en Estados Unidos, a pesar de ofrecer un alto nivel especializado y un avanzado tratamiento técnico, los resultados, desde el punto de vista poblacional, dejan mucho que desear.

Los autores atribuyen las causas de los problemas que produce esta situación a varios factores:

Poniendo el foco en la vida cotidiana de las personas frágiles

El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) nació en 1971 cuando un dentista y una asistente social que trabajaban para el Departamento de Salud Pública en Chinatown - North Beach de San Francisco, se dieron cuenta que había personas que al hacerse mayores se resistían a trasladarse a una residencia social cuando, en cambio, con algunos servicios complementarios, podrían seguir viviendo en su casa, en un entorno más amable y estimulante. Casi cincuenta años más tarde, PACE goza de buena salud y "The Commonwealth Fund" ha publicado un "Case Study" donde analiza su funcionamiento y sus resultados.

Elegir bien los candidatos

¿Quién hablará de nosotros cuando hayamos muerto?

Permítanme, antes de nada, que les recomiende que vayan corriendo a ver A ghost story (D. Lowery, 2017). No es una peli de fantasmas. Es una peli con fantasmas. No es una película sobre el duelo. Es una película sobre la permanencia, sobre la memoria, sobre la permanencia de la memoria y nuestra voluntad de perdurar como seres humanos. Se nos plantea qué quedará de la Novena Sinfonía de Beethoven cuando hayan pasado mil años más ¿Y qué quedará de nosotros? ¿Quién recordará nuestro paso por este mundo? La presencia de A ghost story (irónicamente presentada como uno de esos fantasmas de los cuentos infantiles, con sábana y agujeros para ver) es algo que se resiste a desaparecer, tal vez el chico que aparece al principio de la obra, tal vez el fantasma de la casa, o del lugar, o tal vez el cúmulo de vivencias que toman forma intentando seguir existiendo. Una película serena, bella como pocas, que revisa con imágenes si la existencia y la memoria tienen sentido.

A propósito de la continuidad asistencial en los hospitales

La semana pasada debatíamos sobre cómo la continuidad longitudinal de la atención primaria afecta las idas y venidas de los pacientes crónicos a los servicios de urgencias. En esta línea, les quiero hablar de las dificultades que tienen los hospitales para garantizar los servicios asistenciales de una manera continuada, especialmente las noches y los fines de semana, y cómo este problema está siendo un lastre para atender con garantías los colectivos más vulnerables.

Si imaginamos que en un hospital ingresa una persona frágil por una descompensación aguda, de acuerdo con la evidencia conocida, se debería elaborar una evaluación geriátrica global y un plan terapéutico individualizado de común acuerdo con el equipo de atención primaria, si lo que se quiere es tener alguna probabilidad razonable de un regreso a casa lo más pronto y en las mejores condiciones posibles. El problema radica en que los hospitales, ni en la mejor de sus versiones, son capaces de dar una respuesta continuada a pacientes como el descrito, dado que el equipo médico habitual suele ofrecer una cobertura continuada de sólo el 27% (contando 5 días a la semana de 8 a 5). ¿Qué pasa el 73% del tiempo restante (tardes, noches y fines de semana)? Pues que nuestro paciente imaginario, aunque disfrutará de cobertura médica de guardia, el servicio que recibirá estará, muy probablemente, lejos de garantizarle la continuidad que requiere el cumplimiento de su plan personalizado.

Doctora, ¿por qué me cambia el medicamento del especialista?

Raro sería que un médico de familia no hubiera escuchado esta culpabilizadora frase o su versión ampliada: “¡Me ha dicho el especialista que no me lo cambie!”. Y es que, cuando el paciente regresa a su médico de familia después de consultar un nivel asistencial superior, es habitual que se produzca una discrepancia entre la prescripción de la atención especializada y la que finalmente emite la atención primaria.

La gestión de este gap cotidiano del sistema provoca malestar entre los facultativos de la atención primaria y de la especializada y además genera en el paciente una sensación de inexplicable contradicción y de suspicacia con relación a un posible conflicto de intereses.

A propósito de la continuidad longitudinal en atención primaria

Prevenir hospitalizaciones evitables en personas mayores y en pacientes crónicos complejos es uno de los retos de la atención primaria, especialmente cuando se trata de personas muy frecuentadoras y con necesidades sanitarias y sociales de difícil manejo. Con criterio, en los últimos tiempos se ha puesto el acento en la continuidad asistencial, en el sentido de abrir al máximo la ventana horaria de accesibilidad de estos pacientes a su propio equipo. A pesar de los intentos, a los equipos de atención primaria les es muy dificultoso dar respuestas de suficiente intensidad como para evitar hospitalizaciones innecesarias, especialmente fuera de las horas estándares.

Hace diez años, un estudio canadiense evaluó la relación de la continuidad de la atención primaria de las personas mayores con el uso que hacían de las urgencias hospitalarias. Este trabajo, usó el índice del "proveedor habitual de atención primaria", el cual pretende medir la continuidad longitudinal, en lugar de la continuidad horaria, y descubrió que el grupo de pacientes que tenían una continuidad media iban un 27% más a urgencias que las que observaban una continuidad elevada.

El desafío del cambio climático: consecuencias sobre la salud mental

Desde la época de las antiguas civilizaciones de Asiria y Babilonia, nos referimos a una persona como lunática cuando sufre “locura” o cuando se comporta como si la sufriera. Entonces, muy a menudo, se atribuía la causa a los ciclos de la luna, de donde proviene el nombre.

Necesitamos desde siempre dar explicación a los fenómenos de nuestro alrededor, y sobre todo a aquellos que nos generan incertidumbre, miedo o que ponen en riesgo a la persona o a su entorno. Así ha sucedido con el diagnóstico psiquiátrico y con los intentos de sistematizar una clasificación que los englobe a todos. De aquí parte el mismo peligro de saturarnos de palabras, comprobaciones y juicios diagnósticos que pueden sobredimensionar nuestra propia realidad hasta convertirla en patológica.