Del Triple Aim al Quadruple Aim

Los adeptos al Blog Avances en Gestión Clínica estarán familiarizados con el término Triple Aim acuñado por Donald Berwick del Institute for Healthcare Improvement de EEUU¹, que reconoce ​​ aquellos proyectos clínicos que alcanzan simultáneamente el triple objetivo de:

1. Mejorar la experiencia de los pacientes (satisfacción y calidad)
2. Mejorar los resultados clínicos en la población
3. Reducir costes per cápita de la atención sanitaria

Podemos aumentar la calidad a costa de incrementar el coste, o bien reducir costes a expensas de la calidad de la atención a los pacientes o a costa de los resultados clínicos. Pero según Berwick, únicamente concentrándonos en alcanzar de manera equilibrada los objetivos en las tres dimensiones de forma simultánea podemos mejorar la atención sanitaria de una población. El concepto resulta atractivo pero es más fácil de entender que de implementar.

Recientemente han aparecido voces críticas que afirman que el Triple Aim se queda limitado y debería contemplar, si me lo permiten, “una cuarta pata” u objetivo: la satisfacción de los profesionales sanitarios.

Thomas Bodenheimer  y Christine Sinsky del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la UCSF (University of California San Francisco) afirman en un reciente artículo que el creciente burnout entre los profesionales sanitarios que afecta al 46% de los médicos norteamericanos pone en peligro el Triple Aim².

El síndrome de burnout profesional se caracteriza por un estado de agotamiento físico, emocional y mental en profesionales que afrontan situaciones emocionalmente demandantes con recursos insuficientes por periodos prolongados obteniendo escasos o nulos resultados y que conducen a una actitud “cínica” o distante frente al trabajo (despersonalización), y una sensación de ineficacia y de no hacer adecuadamente las tareas.

Bodenheimer  y Sinsky señalan que las expectativas de los pacientes, y de la sociedad en general, respecto a la atención sanitaria son cada día mayores y en cambio la realidad de los profesionales sanitarios, cada día más estresante, incide negativamente en su capacidad para alcanzar el Triple Aim. La insatisfacción de los profesionales se asocia con una disminución de la satisfacción de los pacientes con la atención recibida y contribuye al uso excesivo de pruebas diagnósticas y de medicación innecesaria que puede acabar en peores resultados en salud e incrementos de los costes.

Para hacer frente a la brecha entre expectativas de la sociedad y la capacidad de los profesionales para alcanzar los tres objetivos del Triple Aim es necesario añadir un cuarto objetivo y convertirlo en un Quadruple Aim. Este cuarto objetivo consiste en  promover el bienestar emocional y mejorar el entorno laboral y la capacidad de resiliencia de los profesionales.

Una vez más la Clinica Mayo de Rochester, Minesotta ha sido pionera en la investigación y la innovación en este campo y ya en 2007 creó su Program for physician Well-being. Liderado por el Departamento de Medicina, Psiquiatría y Psicología, su objetivo principal es promover la investigación sobre el espectro de factores personales, profesionales y organizacionales que influyen en el bienestar, la satisfacción y la productividad de los profesionales. Han creado incluso una herramienta interactiva para medir el bienestar de sus médicos, el Mayo Clinic Physician Well-Being Index (MPBI)². En la siguiente presentación, pueden ver brevemente en qué consiste esta herramienta y su validación por parte de más de 7.000 médicos americanos:

El Programa también realiza ensayos clínicos para evaluar sus intervenciones. Así un ensayo clínico controlado y aleatorizado realizado en un grupo de 74 médicos, muestra por ejemplo que una intervención consistente en 19 reuniones quincenales facilitadas con determinados contenidos, en pequeños grupos, con una hora protegida y pagada por la organización durante 9 meses, puede mejorar en el médico algunos elementos del bienestar y reducir el burnout en su dimensión de despersonalización, respecto a su situación basal y frente a un grupo control,  y que este resultado se mantiene pasados 12 meses de la intervención³.

Es posible que, como yo, piensen que la Clinica Mayo nos queda un poco lejos, pero un estudio realizado en España en 2010 mostraba ya un 39,3% de burnout en atención primaria⁴.  Quizás la falta de atención a esta “cuarta pata” explique en parte la paradójica dificultad de la implantación de programas Triple Aim en la práctica, cuando los beneficios de los mismos sobre el papel son tan evidentes para todos.

Bibliografía:

1. Berwick D, Nolan T, Whittington J. The Triple Aim: Care, Health, And Cost. Health Affairs 2008; 27(3):759-769.
2. West CP, Dyrbye LN, Rabatin JT, et al. Intervention to Promote Physician Well‐being, Job Satisfaction. JAMA Intern Med. 2014;174(4):527-533.
3. Shanafelt T, Kaups K, Nelson H, et al. An Interactive Individualized Intervention to Promote Behavioral Change to Increase Personal Well-Being in US Surgeons. Ann Surg 2013;00:1–7.
4. D. Navarro-González, A. Ayechu-Díaz, I. Huarte-Labiano. Prevalencia del síndrome del burnout y factores asociados a dicho síndrome en los profesionales sanitarios de Atención Primaria. SEMERGEN Atención Primaria 2014; 22 de mayo de 2014.