Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica

Las guías de práctica clínica son documentos de apoyo a las decisiones médicas en base a la evidencia disponible. Las trayectorias, en cambio, son instrumentos que, a partir de las guías, definen aspectos prácticos como: quién hace qué, dónde lo hace y con qué recursos. Es decir, la finalidad de las trayectorias es conseguir que las guías funcionen en cada realidad local específica. Por este motivo, la confección de una trayectoria clínica debería ser un proceso participado entre todos los implicados: pacientes, médicos y enfermeras especializados en el proceso específico, médicos y enfermeras de familia, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc. La idea es que todos los profesionales actúen con unas reglas consensuadas, factibles y basadas en la evidencia y que, además, el paciente las entienda y las comparta. Las trayectorias clínicas reducen el desorden de la medicina fragmentada y fuerzan a la homologación de los procesos, pero tienen sus limitaciones, especialmente cuando aparecen las complicaciones sanitarias y sociales.

¿Qué es una cadena de valor?

Una cadena de valor, o ruta asistencial, es un instrumento de gestión que busca una única finalidad: la mejora de los resultados clínicos. La voluntad de elaborar una cadena de valor lleva implícito el deseo de ir más allá de la simple coordinación y, por ello, se deberá trabajar en equipo multidisciplinar además de tener una visión extensiva de todo el proceso.

¿Cuáles son los elementos básicos de las cadenas de valor?

(a propósito de la insuficiencia cardíaca)

Para elaborar una cadena de valor es necesario disponer, en primer lugar, de una trayectoria clínica previa, sobre la que, el equipo impulsor irá construyendo los cinco elementos imprescindibles, de acuerdo con la propuesta "Care Delivery Value Chain" hecha por Michael Porter en "Redifining Health Care"; y, para hacerlo más comprensible, explicaré cómo deberían ser abordados estos cinco elementos en la elaboración de una cadena de valor del proceso de la insuficiencia cardíaca.

1. Definición del target de pacientes

Sería recomendable que los promotores de una cadena de valor para la insuficiencia cardíaca se ciñeran a los pacientes en estadio 1 y 2 de la clasificación NYHA (New York Heart Association), en los que los pacientes pueden hacer una vida normal o casi normal, pero en cambio deberían detener su aplicación en algún momento del estadio 3, cuando las necesidades sociales y sanitarias se vuelven complejas, debido a que entonces las protocolizaciones quedan fuera de lugar.

2. Definición de outcomes (resultados que se quieren alcanzar)

Este es elemento clave de las cadenas de valor, en el sentido de que todos los esfuerzos se orientarán a conseguir que los pacientes vivan más y mejor. Si damos un vistazo a ICHOM (siempre recomendable), veremos como de los 8 indicadores propuestos por los pacientes afectados de insuficiencia cardíaca, uno es de supervivencia, 5 son de calidad de vida: control de síntomas, complicaciones, actividades de la vida diaria, nivel de independencia y salud psicosocial; uno es de proceso: visitas al hospital (en el sentido de que cuantas menos mejor) y uno de afectos adversos del tratamiento. Se trata, pues, de evaluar los resultados de los procesos de la insuficiencia cardíaca de acuerdo con estos 8 parámetros.

3. Atención centrada en los pacientes

La cadena de valor deberá contemplar estrategias formativas de los profesionales en entrevista motivacional, con el fin de mejorar la adherencia, y en dinámicas de decisiones compartidas. Además, se deberían elaborar materiales de apoyo (decision aids) como facilitadores de la atención centrada en los pacientes.

4. Trabajo en equipo multidisciplinar

Una vez delimitadas las reglas de juego mediante la definición de una trayectoria, la tipología de pacientes a seleccionar y los objetivos que se quieren conseguir, llega el momento de poner en marcha elementos de trabajo en equipo multidisciplinar. Estas propuestas pueden ser relativamente sencillas, como las interconsultas presenciales, telefónicas o telemáticas entre profesionales de la atención primaria y del hospital, o la programación de sesiones amplias con participación de trabajadores sociales, enfermeras, médicos de familias y otros especialistas implicados; o más complejas, como la constitución de unidades de gestión clínica transversales con profesionales adscritos a plena dedicación. Sea cual sea el modelo adoptado, lo más importante es señalar que la esencia de una cadena de valor radica en la voluntad de superar la forma tradicionalmente fragmentada de trabajar.

5. Accesibilidad y adherencia

La cadena de valor debe contemplar, además, análisis de circuitos para reducir las cargas que los planes terapéuticos complejos infringen a las personas, muchas de ellas con niveles de comprensión reducidos, por lo que se recomienda utilizar metodologías participativas como el lean o el design thinking que pueden conseguir que el contacto de los pacientes con el sistema sanitario sea lo menos incómodo posible y, si se considera oportuno, se deberían probar elementos de apoyo e-health.

Elaborar cadenas de valor de los procesos clínicos de las enfermedades crónicas y degenerativas es un imperativo ético para los profesionales clínicos. No hacerlo, es lanzar las personas afectadas a los rigores y los excesos a los que los someterá la medicina fragmentada imperante.

Jordi Varela

Editor