Planificación proactiva del alta desde el ingreso

Para promover la recuperación del paciente durante la hospitalización parece lógico concentrar esfuerzos en las cuestiones relacionadas con la enfermedad aguda que precipitó el ingreso. Sin embargo esta atención desproporcionada, y hasta cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal orientada. Sabemos que aproximadamente una quinta parte de los pacientes dados de alta en Estados Unidos (aquí la cifra es claramente inferior) reingresan antes de 30 días, pero lo que sorprende es que según un análisis de los patrones de rehospitalización de Medicare entre 2003 y 2004, sólo en un 29% - 37% de dichos reingresos la causa coincide con la de la hospitalización índice (1).

Según Harlan M. Krumholz los pacientes no sólo están recuperándose de su enfermedad aguda sino que experimentan un período transitorio de vulnerabilidad y riesgo generalizado de sufrir nuevos eventos adversos de salud que se prolongan más allá del momento del alta, y que él ha bautizado con el nombre de síndrome de post-hospitalización (2). Krumholz atribuye este síndrome a una serie de factores de estrés a los que los pacientes se ven sometidos durante el ingreso: alteraciones del sueño y los ritmos circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física, medicación que altera el estado cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar que pueden también contribuir a la desestabilización.

Por si fuera poco, solemos olvidar que a menudo el paciente no vuelve al estado previo al problema de salud que le llevó al hospital, y que cuando regrese a casa, a este estado de vulnerabilidad funcional cognitiva y física, se sumará la necesidad de afrontar en soledad, o al menos sin la ayuda de los profesionales, una nueva situación en la que otros aspectos logísticos, sociales o emocionales serán también determinantes del éxito o del fracaso del proceso de readaptación.

Algunas organizaciones han desarrollado una serie de programas de planificación proactiva del alta hospitalaria que pueden definirse como un conjunto de intervenciones pre y post alta que tienen como objetivo asegurar una transición segura eficaz y más armónica de los pacientes desde el hospital a su domicilio:

• Boost Project (Better Outcomes for Older adults through Safe Transitions). Desarrollada por iniciativa de la  Society of Hospital Medicine.
• RED Project (Re-Engineered Discharge Project). Desarrollada por investigadores del  Boston University Medical Center y patrocinada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
• Care Transitions Intervention®. Patrocinada por The John A. Hartford Foundation y The Robert Wood Johnson Foundation.

Todos estos programas tienen en común que son experiencias con vocación sistémica que han sido evaluadas en más de un centro sanitario y que incluyen la evaluación integral e individualizada de riesgos y necesidades del paciente, así como la planificación de una serie de actuaciones de soporte al conocimiento y al autocuidado por parte del paciente y su entorno. Son intervenciones multi-componente pre y post-alta también llamadas estrategias de "bridging”. A continuación intentaré resumir los elementos más importantes que comparten las tres iniciativas:

Pre-alta

1. Valoración individualizada desde el momento del ingreso del riesgo de sufrir acontecimientos adversos al alta.
2. Evaluación sistemática de todas las necesidades del paciente. Identificación de barreras psicosociales y logísticas para cumplir el plan de tratamiento.
3. Diseño de un plan de alta interdisciplinar.
4. Implicación del paciente en la prevención y el autocuidado:

• Educación en el autocuidado con técnicas teach-back.
• Detección señales de alerta o red flags.
• Informe individualizado de continuidad para el paciente.
• Conciliación  de la medicación en el hospital con el paciente.

      5. Agente de coordinación del alta: transitional coach.

Post-alta

1. Contacto planificado post alta con el paciente (telefónico, visitas, call center).
2. Agente facilitador del seguimiento: transitional coach.
3. Conciliación de la medicación después del alta con el paciente.

Seguro que se preguntaran si este tipo de estrategias, que requieren una gran inversión de recursos, han demostrado ser efectivas. Como siempre la respuesta es algo decepcionante porque una vez más la evidencia es escasa y poco concluyente. No obstante parece que podemos afirmar que sí que reducen los reingresos a los 30 días y las visitas a urgencias (2). En cualquier caso creo que tiene sentido y vale la pena seguir estudiando qué elementos de la intervención son clave, además de otros resultados interesantes como por ejemplo la vivencia del paciente y su grado de satisfacción con el proceso de hospitalización.

Bibliografia

1. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2009;360:1418-28.
2. Krumholz H. Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. New Engl J Med. 2013; 368:100-102.
3. Renke S. Hospital-Initiated Transitional Care Interventions as a Patient Safety Strategy. A Systematic Review. Ann Intern Med 2013;158:433-440.