Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor

En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de nuestro alrededor pasen desapercibidas. Entiendo que los lectores sois principalmente del mundo de la salud. ¿Sabíais que en Barcelona, a finales de septiembre, se organizó el congreso europeo y mundial de alteraciones de la deglución? ¿Y que el actual presidente de la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución lo tenemos muy cerca, pues es el doctor Pere Clavé, gastroenterólogo y director académico, de docencia e innovación del Hospital de Mataró?

Tuve la suerte de ser invitado a hablar sobre la disfagia en las personas mayores en este encuentro, con la oportunidad de revisar los avances en esta materia. No pretendo aventurarme en ningún tratado clínico sobre la disfagia, pero me parece útil diseminar algunos aspectos que van en la línea de las "prácticas de valor" que propugna este blog.

Algunos recordatorios, para centrar el tema:

• La prevalencia de este problema en las personas mayores es muy elevada: según el tipo de población, varía entre el 11% en la comunidad, el 30-90% en las personas hospitalizadas en dentros de agudos, el 40-75% en las que viven en una residencia y más del 80% en las poblaciones con enfermedades crónicas muy frecuentes, como las demencias, el párkinson o el ictus. Es evidente que se incrementa con la fragilidad.
• Las consecuencias pueden ser muy graves: malnutrición, deshidratación, complicaciones respiratorias como neumonitis e infecciones, que pueden ocasionar hospitalizaciones prolongadas, más reingresos e incremento de la morbimortalidad y, obviamente, de los costes. También hay consecuencias psicológicas (ansiedad, depresión), empeoramiento de la experiencia de las comidas y, en general, de la calidad de vida. Hay que recordar que las neumonías (en las que la disfagia, sin duda, es un determinante  relevante) son un factor de riesgo claro para que una persona con demencia avanzada acabe sus días en un servicio de urgencias o ingresada, como demostró un trabajo.

Lo más interesante es que, si bien el congreso también tuvo una vertiente de investigación específica sobre biomecánica y tecnología, hay cosas que podemos hacer ahora y aquí, tanto para la persona individual que tenemos delante como en cuanto a la gestión y la organización de una institución. Los dos pasos principales están bien resumidos en una reciente revisión del grupo del doctor Clavé:

1. Implementar protocolos de cribado y diagnóstico de disfagia, que pueden ser perfectamente clínicos y estar realizados por diferentes tipos de profesionales sanitarios, como las enfermeras, junto con una evaluación del estado nutricional de la persona.
2. Actuar con intervenciones adaptadas. Las que tienen más evidencia, que se pueden implementar a gran escala dentro de la estrategia denominada minimal-massive intervention (entendida como 'lo mínimo que habría que hacer con gran alcance') son básicamente tres:
• A. Después de la evaluación, la administración de líquidos con espesantes, gracias a los cuales se vuelven más viscosos, evita virtualmente el 100% los episodios de aspiración. Como aspecto negativo, actualmente los espesantes en el mercado son poco agradables (tienen poca palatabilidad) y a veces cuesta deglutirlos. Resultado: adherencia del 50%, con riesgo de complicaciones y deshidratación. En este sentido, la industria está trabajando muy activamente para encontrar mejores soluciones prácticas.
• B. Adaptación de la dieta, por ejemplo, con preparados triturados de diferentes consistencias y con aportación calórica y proteica adecuada. Es importante cuidar las propiedades organolépticas (sabor, olor, vista, tacto), lo que genera un gran interés incluso de la alta cocina catalana (Ferran Adrià con la Fundación Alicia, o Carme Ruscalleda, que en el congreso recomendó la receta de una fideuá para pesonas disfágicas).

Con relación a los puntos A y B, también hay que recordar que cada evaluación e intervención debe estar centrada en la persona y debe enmarcarse en los múltiples problemas de la persona mayor, a partir de su valoración integral, y en las decisiones compartidas, con una buena planificación avanzada.

• C. Último pilar, cuidar la higiene oral y la salud bucodental. Para ello hay que empezar por la base: cepillarse los dientes y utilizar un antiséptico, y posteriormente cuidar la boca como cualquier adultos haría y acudir al dentista si es necesario.

Sobre todo con relación al último punto (C), conviene hacer una reflexión de ética y gestión, que, afortunadamente, en este caso son coherentes. ¿Por qué, en los ancianos, cosas como esta siguen pareciendo superfluas, como si se tratara de otra categoría de personas? Por otra parte, si implementar intervenciones tan sencillas puede reducir el riesgo de algunas de las complicaciones mencionadas, por poco que sea, de una forma no invasiva y aparentemente de bajo coste, ¿no convendría priorizarlas, cuando hacemos muchas cosas más complejas y caras?

Como revés de la moneda, se podría argumentar que implementar este tipo de intervenciones puede requerir dedicación y esfuerzo (tiempo), con la dificultad añadida de tener que fomentar cambios culturales en las personas y los cuidadores, y cambios prácticos y organizativos en las instituciones, que casi siempre generan resistencia, abierta o por inercia. Mucho más fácil, entonces, es prescribir una pastilla, al menos habremos hecho algo por la persona con enfermedad de Alzheimer que vive en una residencia. El valor de este acto heroico, como bien argumenta el doctor Varela en su reciente editorial sobre estatinas, tal vez es mejor que no nos lo cuestionemos.