¿Puede el sistema sanitario americano convertirse en el mejor del mundo?

El título de este escrito es la reproducción de otro publicado recientemente en el apartado "Perspective" de The New England Journal of Medicine (NEJM), "From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Este artículo me ha parecido un interesante ejemplo de introspección y análisis crítico, y al mismo tiempo una excelente formulación de futuros retos. He de confesar que siento admiración y envidia por este tipo de enfoques y planteamientos que frecuentemente observamos en el entorno anglosajón.

De forma resumida, el artículo se basa en un informe de la Commonwealth Fund en el que se compara gasto sanitario y resultados en diversos países del mundo de elevado nivel económico. Se comenta que en Estados Unidos, a pesar de ofrecer un alto nivel especializado y un avanzado tratamiento técnico, los resultados, desde el punto de vista poblacional, dejan mucho que desear.

Los autores atribuyen las causas de los problemas que produce esta situación a varios factores:

• Deficiencias en la accesibilidad en sus diversos matices (vinculadas al tema de la cobertura).
• Necesaria apuesta por la atención primaria (exponen su esperanza en el Medical Home).
• Ineficiencia administrativa (vinculada a los sistemas de pago).
• Inequidad en la prestación de servicios (asociada, entre otras cosas, a la necesaria apuesta por incrementar la financiación de los servicios sociales).

Finalizan el artículo con la propuesta de superar estos retos y cifran sus esperanzas en el mantenimiento y la mejora de sus leyes sanitarias a pesar de las amenazas existentes.

Pero el aspecto que más reflexión provoca es que este artículo aparece en un momento de máxima confusión. En especial, si queremos predecir cómo evolucionará el sistema sanitario americano, que sufre las imprevisiones, como en otros muchos campos, de las actuaciones de la actual presidencia. En cualquier caso, me parece de interés comentar que las diversas intentonas de repeal & replace (revocar y reemplazar) el denominado Obamacare han fracasado hasta el momento actual, incluso con la oposición de destacados senadores republicanos. Muchos de estos intentos se refieren al nivel de cobertura y a aspectos aseguradores, pero no tanto al modelo organizativo. 

A este nivel hay que comentar que el número de ACO (accountable care organizations, probablemente el paradigma de los sistemas integrados de salud) ha seguido aumentando y sus dos programas más conocidos han ampliado su éxito: Medicare Shared Savings (ahorros compartidos) ha comunicado recientemente un ahorro total de 652 millones de dólares en 2016 (a modo de ejemplo, la Cleveland Clinic ACO ha ahorrado 42,2 millones, de los que se le devolverán 19,9 millones) y el otro programa, Bundled Payments (pagos por procesos agregados), continúa avanzando con matices, en especial por la introducción de conceptos relacionados con el pago por valor, liderado, ente otros, por Michael Porter.

El éxito ha impactado en la mayoría de los sistemas sanitarios mundiales, por ejemplo en Nueva Zelanda (véase "Developing accountable care systems. Lessons from Canterbury, New Zealand"). Y quizás el caso más sorprendente es el de Alemania, donde, después del exitoso y poco conocido Gesundes Kinzigtal, la compañía OptiMedis AG está expandiéndose aplicando el modelo en Holanda e incluso en el Reino Unido.

Para finalizar y enfatizar esta aproximación al “querer estar” a pesar de entornos poco favorables, para las personas que puedan estar interesadas son recomendables dos documentos recientes. En uno de ellos, de The National Academies: Global Health and the Future Role of the United States, un amplio número de autores se posiciona ante la globalización sanitaria, y en otro, publicado por el NEJM Catalyst bajo el título The New Marketplace of Health Care: Impacts and Incentives of Payment Reform se reúne una colección de artículos y conversaciones de expertos que lideran la reforma del sistema de pago junto con clínicos practicantes, entre muchos otros relevantes profesionales.

Un comentario final es que, lamentablemente, nuestro país no aparece citado en este artículo del NEJM y que el detalle de nuestra implicación en Global Health es insignificante (el 0,12% del PIB y el lugar 25 entre 28 países, cuando la media está en el 0,41% y el objetivo de Naciones Unidas es el 0,7%). Quizás, algún día, alguien tendría que hacerse alguna pregunta.