Doctora, ¿por qué me cambia el medicamento del especialista?

Raro sería que un médico de familia no hubiera escuchado esta culpabilizadora frase o su versión ampliada: “¡Me ha dicho el especialista que no me lo cambie!”. Y es que, cuando el paciente regresa a su médico de familia después de consultar un nivel asistencial superior, es habitual que se produzca una discrepancia entre la prescripción de la atención especializada y la que finalmente emite la atención primaria.

La gestión de este gap cotidiano del sistema provoca malestar entre los facultativos de la atención primaria y de la especializada y además genera en el paciente una sensación de inexplicable contradicción y de suspicacia con relación a un posible conflicto de intereses.

Detrás de esta historia cotidiana en las consultas se ocultan, por un lado, unas reglas del juego complejas con un sistema de regulación de precios de mercado que condiciona la I+D en el ámbito farmacológico y, por otro, una información imperfecta entre el colectivo de prescriptores, puesto que el número de fármacos es tan amplio y evoluciona tan rápidamente que pocos médicos conocen todas las alternativas y el valor terapéutico de estas.

En el proceso de desarrollo de cualquier producto farmacológico se realiza una elevada inversión en investigación que culmina con la creación de una patente limitada a unos años. Este paradigma le otorga al producto un poder de monopolio temporal para la comercialización que condiciona su precio elevado, justificado por el retorno de los costes fijos del desarrollo del producto.

En esta fase, generalmente, se producen agresivas campañas comerciales por parte de los creadores del producto, a veces más costosas que el desarrollo de la molécula en sí. Si bien es cierto que en muchos casos estos productos suponen un avance para el paciente, en muchos otros casos no es así y no aportan mucho beneficio clínico demostrado respecto al producto clásico, que, por experiencia de uso y seguridad, está incorporado a las guías y a los consensos pactados en el ámbito científico.

Por razones heterogéneas, en este complejo binomio de oligopolio e información imperfecta, en el que, además, el paciente no ve repercutido el coste del fármaco de una manera directa, la atención especializada es más permeable a la prescripción de novedades farmacológicas que la atención primaria, que apuesta más por la seguridad y tiene un talante más conservador. 

En este sentido, la principal fuente de innovación organizativa orientada a la atención compartida pasa por situar al paciente en el centro del eje de las decisiones y que estas sean consensuadas entre los diferentes niveles asistenciales. Para ello, es fundamental el diseño de indicadores de selección de fármacos alineados entre la atención especializada y la atención primaria, gestora en última instancia del paciente y de su prescripción, desde una perspectiva holística. El diseño de guías clínicas y de pautas de armonización terapéutica entre los distintos niveles es fundamental, pero no sería suficiente y debería ir acompañado de un control y seguimiento de la adherencia de los profesionales a ese consenso. 

Depurar este escenario resulta una obligación colectiva y empieza ya a ser posible gracias a los avanzados sistemas de información y a la voluntad técnica existente en los diferentes niveles de desarrollar proyectos en esa dirección.

También sería positivo que se implementaran mejoras en las dinámicas grupales de los equipos de atención primaria que permitiesen potenciar interacciones entre todos los miembros, encaminadas a la cultura de la mejora de la selección y la seguridad en la prescripción, que contemplaran la estrategia desde el punto de vista poblacional y grupal, para llegar a acuerdos alineados con las pautas consensuadas.

Finalmente, deberíamos conseguir que virase el discurso del agravio con relación a la discrepancia en la prescripción y afrontar el problema como un reto y una oportunidad para el liderazgo clínico de la atención primaria de cara al paciente y al propio sistema de salud.