El ejercicio como herramienta de gestión clínica

En la consulta de cualquier internista…

• Don Sebastián (68 años), la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
• ¿Sigo con el mismo tratamiento?
• Sí, repasemos el tratamiento de su diabetes que es el más complejo. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido tan bien. Se lo recuerdo: de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades, con una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida y corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento, igual. 
• ¿Y sigo con el ejercicio?
• ¡Claro! Siga caminando por lo menos 45 minutos por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir en una ciudad costera, especialmente Málaga).

Usted, avezado lector, si ha llegado a este punto, habrá observado lo meticulosos que somos los clínicos con el tratamiento farmacológico y cuan lacónicos al hablar de ejercicio. Nos limitamos, en el mejor de los casos, a prescribir actividad aeróbica de forma genérica. Es como si a nuestro paciente Sebastián le prescribiéramos 30 unidades de insulina sin más especificaciones. Evidentemente, mejor eso que nada. Pero hace tiempo que se recomienda ampliar el ejercicio aeróbico con un  programa de fuerza y flexibilidad (y equilibrio en ancianos). Deberíamos seguir el acrónimo FITT para recetar ejercicio: frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio. En general comentamos la necesidad de realizar ejercicio, pero en pocos casos lo recomendamos con firmeza. Confiamos más en los fármacos.

Creo firmemente en el ejercicio como arma fundamental en la prevención, tratamiento, mejora de calidad de vida y rehabilitación de los pacientes, pero en esta ocasión quiero comentar la importancia del ejercicio como herramienta de gestión sanitaria y para aportar valor al proceso clínico. Obviaré sus bondades clínicas.

Sabemos poco de ejercicio

Son muchos los motivos que conducen a los clínicos a ser tan poco precisos en este plan de tratamiento. Entiendo que es nuestro desconocimiento específico del tema lo que conlleva una falta de integración en el esquema terapéutico habitual. Estudiamos mucho sobre fármacos y poco sobre ejercicio, por lo que desconocemos las evidencias del beneficio que el deporte aporta a la salud. 

En un metaanálisis se comparó la mortalidad entre ejercicio e intervenciones farmacológicas o placebo en insuficiencia cardiaca, patología coronaria, ictus y diabetes. El análisis fue dificultoso debido a la asimetría en el número de estudios, con clara desventaja para los referidos al campo del ejercicio, como es fácil imaginar. Se pudo observar que el deporte y las intervenciones farmacológicas ofrecían prácticamente los mismos resultados de mortalidad excepto en la rehabilitación por ictus, donde el ejercicio se asoció a una mayor reducción en la probabilidad de muerte que en los fármacos.

El ejercicio, como recientemente se recoge en un editorial del BMJ, es la cura milagrosa. Carece prácticamente de efectos secundarios y contraindicaciones. ¿Cómo podemos, los médicos, ser tan parcos en su prescripción?

El sedentarismo es muy caro

Se estima que la inactividad es el origen de hasta el 6% de la patología coronaria, del 7% de los casos de diabetes tipo II (el coste anual de la diabetes es de 5.800 millones de euros en España) y de hasta el 10% de los casos de cáncer de colon y mama. El sedentarismo está relacionado con el 9% de las muertes prematuras, lo que supone pérdida de años de productividad y, en muchos casos, un periodo previo al fallecimiento con elevado consumo de recursos sanitarios y mala calidad de vida.

Como los números en muchas ocasiones son fríos cuesta contextualizarlos. Si los concretamos quizás lo veamos más claro. Según el Consejo General de Deportes, si la población española realizara más ejercicio se podrían ahorrar unos 5.000 millones de euros anuales, lo que equivale a la construcción de 10 hospitales como el nuevo proyecto de La Paz de Madrid. Con ese dinero también se podría prácticamente duplicar el presupuesto español de investigación y ciencia.

El gasto sanitario anual en asistencia especializada y en primaria supuso en 2017 unos 52.000 millones de euros. El 80% del gasto sanitario de las comunidades autónomas se concentra en cuatro enfermedades: EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca e hipertensión. En todas ellas, el ejercicio ha demostrado efectos beneficiosos tanto en la prevención como en el tratamiento y la rehabilitación. Abandonar el sedentarismo no solo disminuiría su incidencia sino que mejoraría la calidad de vida de quienes ya las han desarrollado, disminuyendo probablemente el consumo de recursos sanitarios y aportando más años con calidad de vida.

¿Es rentable invertir para que la población haga ejercicio?

Existen múltiples programas en diferentes empresas que lo avalan y la literatura relacionada con el tema crece exponencialmente. Basándose en tres modelos de retorno económico por cada euro invertido per cápita en ejercicio –los modelos Europa 2005, Wladimir 1994 y PIEC 2004–, a los 15 años de iniciar el programa de ejercicio se estimó un retorno de 50 euros por cada euro invertido, lo que supuso un ahorro de 330 millones de euros en gasto sanitario con la inversión de un solo euro per cápita. Este año se ha puesto de relieve nuevamente esta cifra durante la celebración del Congreso Internacional para la promoción de la salud organizado por la Universidad de Oviedo. 

Parece que en un entorno de gasto creciente, donde intentamos reinventar a diario la gestión asistencial, la recomendación de ejercicio debería pasar a ser un punto estratégico, en vez de un mero comentario superficial en la asistencia a los pacientes. Los responsables de políticas sanitarias, tanto en el sector público como en el privado, deberían tener presente que cada uno de los euros destinados a incentivar el ejercicio es una inversión y no un gasto.

Dedicamos importantes sumas de dinero, energía y esfuerzos de los profesionales a intentar rebajar la parte prescindible, que no aporta valor a nuestra actividad asistencial y que se eleva, en algunas ocasiones, hasta al 40%. Lo hacemos mediante campañas de concienciación de los profesionales financiadas por estamentos públicos; las sociedades científicas también invierten tiempo y dinero en campañas similares, y múltiples organismos, fundaciones y asociaciones desarrollan asimismo este loable trabajo. Pero, de nuevo, empezamos por el final. Gastamos más en que nuestros profesionales desaprendan para conseguir una mejor gestión que en enseñarles a pautar normas que ahorran desde el principio.

Dedicamos poco esfuerzo, en las facultades de medicina, en las sociedades científicas y en los sistemas públicos y privados, a concienciar a los médicos en cuanto a que el ejercicio no sólo debería ser parte del tratamiento médico sino una potente herramienta de gestión para la sostenibilidad del sistema.

Una vez más nos enfrentamos al peor enemigo de cualquier sistema: la inercia. Cuando proyectamos resultados importantes pero hacia el futuro es difícil adquirir el compromiso de todos: docentes, clínicos, dirigentes y gestores. Es entonces cuando me viene a la mente el sabio Cervantes afirmando: "¡Cuán largo me lo fiáis, amigo Sancho!".

Enlace al Blog Doctor Miralles