Cobertura sanitaria universal en España, ¿mito o realidad?

José Cerezo
Ahora o nunca

La oficina de la OMS para la Financiación de los Sistemas Sanitarios de Barcelona ha impulsado el primer análisis exhaustivo de la protección financiera en España, liderado por un equipo de expertos nacionales. El informe titulado ¿Se puede permitir la gente pagar por la atención sanitaria? Nueva evidencia de la protección financiera en España analiza conjuntamente microdatos procedentes de las Encuestas de Presupuestos Familiares del INE entre 2006 y 2019 (los últimos datos disponibles en el momento de la publicación) y datos sobre necesidades de salud insatisfechas que proporciona la Estadística de la Unión Europea sobre renta y condiciones de vida (EU-SILC). 

Protección financiera, ¿qué es y por qué es importante?

La protección financiera es un elemento central de la cobertura sanitaria universal y del desempeño de los sistemas sanitarios y se mide mediante dos indicadores: los gastos sanitarios catastróficos, que tienen lugar cuando los pagos directos (también llamados “de bolsillo”) por la atención sanitaria superan el 40% de la capacidad de pago del hogar una vez ha satisfecho sus necesidades básicas de alojamiento, comida y suministros, y los gastos sanitarios empobrecedores, que se producen cuando los pagos directos empujan a los hogares por debajo del umbral de pobreza o los empobrecen todavía más si ya se situaban por debajo de ese umbral.

La falta de protección financiera puede socavar el acceso a la atención sanitaria, el estado de salud, profundizar la pobreza y exacerbar las desigualdades sanitarias y socioeconómicas. Las personas experimentan dificultades financieras cuando los pagos directos —pagos formales (copagos) e informales, realizados en el momento de utilizar cualquier bien o servicio sanitario— son elevados con relación a la capacidad de pago por atención sanitaria de un hogar.

¿Cuánta gente experimenta dificultades financieras en España y qué servicios la causan?

Según los últimos datos disponibles en el informe, cerca de 300.000 hogares presentan gastos sanitarios catastróficos en España. De estos, unos 200.000 hogares pertenecen al quintil más pobre. Estos hogares se ven forzados a decidir entre pagar para acceder a los servicios sanitarios o hacer frente a otros pagos esenciales como el alquiler, la calefacción o la comida. Además, cerca de 150.000 hogares se empobrecen, o se empobrecen todavía más, como consecuencia de los pagos directos (o de bolsillo) por la atención sanitaria. 

Los servicios responsables de estas dificultades financieras son fundamentalmente la atención dental y la atención óptica en todos los hogares. La primera está cubierta de forma muy limitada por el Sistema Nacional de Salud (SNS) y la segunda (gafas, lentillas) excluida de su cobertura. En los hogares más pobres, los medicamentos (sujetos a copagos) también desempeñan un papel importante en la generación de dificultades financieras.

España en el contexto europeo

A pesar de haber empeorado durante la crisis económica, la incidencia del gasto sanitario catastrófico en España es una de las más bajas de Europa. Esto se explica por las fortalezas que muestran las políticas de cobertura del SNS: cobertura de la práctica totalidad de la población basada en la residencia; cartera de servicios sanitarios bastante amplia con variaciones mínimas entre comunidades autónomas; copagos limitados a los medicamentos con receta y a la prestación ortoprotésica, y diferentes mecanismos de protección para estos copagos (copagos reducidos y tope por receta para medicamentos destinados a enfermedades crónicas, exenciones de copagos para grupos de personas desfavorecidas y topes mensuales basados en los ingresos para los pensionistas).

Impacto de la crisis económica y lecciones aprendidas

La crisis económica tuvo un efecto nocivo en la protección financiera de los hogares españoles y modificó el perfil de los hogares con gasto catastrófico en salud. Aunque la incidencia del gasto catastrófico comenzó a descender a partir de 2016, en 2019 seguía estando por encima de los niveles previos a la crisis. El gasto catastrófico aumentó entre 2008 y 2015, reflejando fundamentalmente una disminución de la capacidad de los hogares (especialmente de los más pobres) para pagar por la atención sanitaria. Las políticas de austeridad implementadas entre 2012 y 2014 contribuyeron a empeorar esta situación. Se recortó el gasto sanitario público, se limitó el acceso al SNS a los inmigrantes en situación no regularizada y se introdujeron copagos para los medicamentos recetados a los pensionistas o aumentaron los copagos en el caso de la población activa y los niños. Durante la crisis, los hogares con gasto catastrófico pasaron de estar encabezados por pensionistas a estarlo por personas en edad de trabajar, parejas con hijos y personas desempleadas. El efecto protector del sistema de pensiones y los topes mensuales establecidos en el esquema de copagos para los pensionistas (que no existen para la población activa y los niños) explican esta situación. 

Desde el año 2018 se han tomado diversas medidas para fortalecer la protección financiera en España. En 2018 se restableció la residencia como criterio para la cobertura del SNS, lo que supuso formalmente que los inmigrantes en situación no regularizada recuperaran la plena cobertura. En 2021 se establecieron nuevas exenciones de copago de la prestación farmacéutica para diversos colectivos desfavorecidos incluyendo receptores del ingreso mínimo vital, pensionistas con bajos ingresos y niños con discapacidades moderadas y graves. 

Retos pendientes y recomendaciones para afrontarlos

El anteproyecto de Ley de Equidad, Universalidad y Cohesión aprobado por el Gobierno en noviembre es un paso necesario, pero insuficiente por sí mismo, para reducir sustancialmente las dificultades financieras y las necesidades de salud insatisfechas en España. El anteproyecto introduce nuevas exenciones a los copagos sanitarios, extendiendo a la prestación ortoprotésica las aprobadas en 2021 para la prestación farmacéutica. Contempla también establecer las garantías necesarias para evitar la introducción de nuevos copagos. Sin embargo, el actual esquema de copagos para medicamentos y prestación ortoprotésica no ofrece garantías de protección suficientes a los hogares más pobres, sobre todo a aquellos que están encabezados por personas en edad de trabajar, por lo que es necesario establecer topes máximos de copago según la renta para la población activa general. Además, es fundamental hacer frente a las principales deficiencias de cobertura del SNS ampliando la cobertura de servicios de atención dental y óptica.

El problema persistente de las listas de espera para atención secundaria y determinadas cirugías, que empeoró durante la crisis económica y se ha visto agravado por la actual pandemia, necesita atención urgente. Las listas de espera suponen una importante barrera de acceso a los servicios sanitarios y empujan a pagar del propio bolsillo servicios incluidos en la cartera de servicios del SNS. Además, están detrás del aumento paulatino de la contratación de seguros voluntarios de salud y, puesto que la contratación de seguros voluntarios de salud aumenta con el nivel de ingresos, estos contribuyen a aumentar las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria.

Por último, para que la cobertura poblacional en España sea realmente universal deben eliminarse los obstáculos administrativos a los que se enfrentan los inmigrantes en situación no regularizada (lagunas legales y retrasos para que los servicios sociales autoricen el acceso), las personas extranjeras reagrupadas legalmente con familiares residentes en España y los solicitantes de asilo (retrasos en el proceso de reconocimiento como solicitantes de asilo).

España está en una situación inmejorable para seguir liderando el camino hacia la cobertura sanitaria universal en Europa, pero necesita actuar con rapidez y eficacia sin caer en la autocomplacencia. Las recomendaciones incluidas en el informe contribuirían a fortalecer una cobertura sanitaria resiliente, aquella que garantiza que las personas no pierdan la cobertura sanitaria cuando su nivel de vida o su salud disminuyen y que les da derecho a una mayor protección cuando se encuentran en situaciones de vulnerabilidad socioeconómica.

José Cerezo Cerezo es analista de políticas sanitarias (consultor) de la Oficina de la OMS de Barcelona para la Financiación de los Sistemas Sanitarios y editor técnico del informe ¿Se puede permitir la gente pagar por la atención sanitaria? Nueva evidencia de la protección financiera en España.