¿Por qué no se desincentiva el derroche por prácticas clínicas de poco valor?

Jordi Varela
Editor

@SchulzMuseum

Las variaciones de la práctica clínica vienen siendo estudiadas desde hace muchos años. Recuérdese John Wennberg o John Appleby, para destacar dos de los analistas comentados en este blog, sin que sus trabajos, y muchos otros similares, hayan tenido ninguna repercusión significativa en la práctica clínica real y, ahora, con tanta información acumulada sobre variaciones, la pregunta es si este fenómeno seguirá sin premios ni castigos mucho tiempo más. ¿Podría ser que a los financiadores no les interesara promover el valor de los servicios que pagan?

Persistencia de las variaciones (también) a nivel local

En el plano local, disponemos de dos fuentes que corroboran la persistencia de las variaciones. Una de ellas son los atlas VPM, elaborados por Enrique Bernal y su equipo de investigación. Se trata de unos benchmarking sobre la utilización de recursos sanitarios en España que abarcan un abanico muy amplio de la casuística más habitual, de los que quiero destacar tres, a modo de ejemplo, con los siguientes rangos observados: a) hospitalizaciones potencialmente evitables por condiciones crónicas en mayores de 40 años, una vez ajustadas por edad y sexo, del 0,0% al 2,9%; b) cesáreas en embarazos de riesgo bajo, del 5,5% al 31,6%; y c) amigdalectomía en niños, del 0% al 0,43%. La otra fuente es la Central de Resultados de AQuAS, un benchmarking en abierto de las organizaciones sanitarias catalanas de utilización pública (SISCAT), que analiza, entre otros, ciertos parámetros de adecuación, de los que he extraído tres, con los siguientes rangos: a) niños menores de 2 años que van más de 20 veces al pediatra al año, del 0,5% al 43,5%; b) pacientes polimedicados con más de 10 principios activos por 100.000 habitantes, de 417 a 2.916; y c) mujeres con 55 años o más consumidoras de bifosfonatos con 5 años o más de tratamiento, del 13,2% al 36,1%.

A la espera de nuevos marcos evaluativos

Los sistemas sanitarios tienden a evaluar y financiar toda la actividad facturable adoptando ciertos ajustes relacionados con la eficiencia (estancia media), la efectividad (reingresos), la calidad (infecciones nosocomiales) o la accesibilidad (listas de espera), pero hasta ahora no detectan las prácticas inadecuadas en ninguna de sus dimensiones. Son modelos de financiación anclados en el siglo pasado. Con este panorama desolador, he realizado una búsqueda y sólo he detectado tres intentos tímidos de empezar a dimensionar el derroche debido a la falta de valor de la actividad clínica a través del análisis de las bases de datos estándares: a) Choosing Wisely en el estado de Washington ha especificado una lista de 11 procedimientos diagnósticos o terapéuticos que no deberían ocurrir (como ordenar un TAC o prescribir antibióticos a personas con sinusitis aguda no complicada); b) Lown Institute Hospitals Index mide la frecuencia de 13 procesos que no se deberían realizar (como vertebroplastias o artroscopias); y c) los informes de atención primaria de la Central de Resultados de AQuAS recogen cuatro parámetros de prácticas de poco valor, como por ejemplo el uso inapropiado de antiulcerosos gástricos o del PSA con fines preventivos.

El índice de calidad de la prescripción farmacéutica (IQF)

El IQF es una herramienta de evaluación del CatSalut que permite medir la calidad de la prescripción farmacológica efectuada por los profesionales sanitarios de la atención primaria, comunitaria y especializada. El IQF sintetiza, en una rango de 0 a 100, la combinatoria de 22 indicadores con los que se busca potenciar el uso racional del medicamento y evitar de ese modo las prescripciones desajustadas, tanto por exceso como por defecto. El IQF ha sido desarrollado por un grupo de trabajo multidisciplinar, cuenta con actualizaciones anuales y ya forma parte de los objetivos de la parte variable de los contratos del CatSalut con los equipos de atención primaria, salud mental y especializada. Por lo tanto, en el IQF vemos una herramienta de evaluación basada en la adecuación que está convirtiéndose en un instrumento para ajustar la financiación de los centros sanitarios al valor de sus prescripciones farmacéuticas.

Las autoridades sanitarias, con la fuerza que les da el control de la financiación, tienen la responsabilidad de mostrar el camino de las prácticas de valor a los proveedores. La experiencia del IQF podría extenderse a las hospitalizaciones potencialmente evitables, las peticiones de pruebas, las indicaciones de los procesos quirúrgicos o el fomento de los equipos integrados de atención a la complejidad. La información la tienen. ¿A qué esperan pues para detener el derroche?