¿Se pueden evitar las hospitalizaciones innecesarias?

Dicen que el mejor ahorro, en sanidad, es el del ingreso hospitalario evitable que no se produce, sobre todo porque el uso de cama de hospital es el recurso sanitario más caro de toda la oferta sanitaria, pero también porque si una persona, imaginemos que mayor y con varias patologías crónicas, se puede ahorrar el trance del ingreso, su salud sufrirá menos situaciones de compromiso. Por este motivo todos los sistemas sanitarios están muy activos intentando poner en marcha todo tipo de acciones encaminadas a reducir los ingresos de pacientes crónicos y de pacientes frágiles.

La Dra. Sara Purdy, médico de familia y Consultant Senior de la Universidad de Bristol, publicó, bajo el amparo de King’s Fund, a finales de 2010, un análisis sobre qué actuaciones consiguen reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y cuáles no. El trabajo de la Dra. Purdy se centra sólo en acciones organizativas tipo hospitalización a domicilio o gestión de casos, y no incluye, en cambio, situaciones estrictamente clínicas como el impacto de un nuevo fármaco para el asma.

Véase a continuación cuáles son las acciones que han demostrado que pueden reducir las hospitalizaciones innecesarias (para conocer las fuentes de la evidencia se debe consultar el documento de King's Fund):

1. Atención continuada que ofrece el propio médico de familia. Hay indicios de que los ingresos evitables se producen con mayor intensidad a deshoras (noches y fines de semana) cuando el servicio habitual de atención primaria no está disponible. 

2. Hospital a domicilio como alternativa al ingreso. Estos programas han demostrado que si la elección de pacientes se ajusta bien, los resultados son comparables a los del ingreso, aunque a un coste similar o algo inferior.

3. Gestión de casos específicamente orientada a la salud mental. Los programas de actuación multidisciplinar en la comunidad son efectivos, sobre todo si se concentran en los pacientes reincidentes en los ingresos.

4. Promoción del autocuidado. Parece que si los pacientes crónicos entienden cómo les afecta su enfermedad y cómo lo deben hacer para salir adelante con los síntomas que les afectan, se reduce su dependencia de la atención especializada hospitalaria. Según los expertos, la clave del éxito reside en la elaboración de planes de acción individualizados.

5. Presencia de médicos senior los departamentos de urgencias de los hospitales. Los estudios citados muestran que, para ser efectivos, estos médicos (ya formados) deberían revisar, en un primer estadio, los casos llegados a urgencias que no han sido enviados por un médico de familia.

6. Intervenciones multidisciplinares y telemonitorización para los pacientes con insuficiencia cardiaca. Las intervenciones más efectivas son las que combinan monitorización de signos vitales con seguimiento telefónico por parte de enfermeras, acciones que deben formar parte de un plan personalizado con apoyo de equipo especializado.

7. Integración de la asistencia primaria y de la asistencia especializada. Para que esta acción sea efectiva la integración también debe serlo. Es decir, el simple desplazamiento de especialistas desde los hospitales a los centros de salud no es efectivo.

En el estudio hay, además, un apartado para las readmisiones, pero este aspecto ya lo trataré de manera monográfica otro día.

Lo que se deduce de la lectura del informe es que en las siete acciones mencionadas anteriormente hay evidencia de efectividad en la reducción de ingresos hospitalarios innecesarios, aunque los estudios económicos o bien no se mencionan o los resultados obtenidos no son suficientemente claros.

Hay otras tres acciones que han mostrado evidencia de poca o nula efectividad en la reducción de las hospitalizaciones:

1. Farmacéutico a domicilio para revisar la comprensión y la adherencia de la medicación

2. Intermediate care: unidades de hospitalización dirigidas por enfermeras

3. Gestión de casos en el ámbito comunitario (excepto en salud mental)

De una primera lectura del informe, resulta decepcionante que la gestión de casos, de tanta actualidad, no consiga buenos resultados, pero tal como se observa en otros trabajos, se trata de una cuestión de gradualidad y, por tanto, de recursos: fíjense que un programa norteamericano llamado Evercare, de actuación específica de enfermería en las residencias de ancianos, consiguió reducir las hospitalizaciones a la mitad (Kane 2003), mientras que en el Hospital de Calella, un programa aún más intenso que Evercare, con evaluación geriátrica y equipo multidisciplinar, de intervención en las residencias geriátricas, redujo los ingresos urgentes también de manera muy notable (Díaz-Gegúndez 2011). En cambio en Inglaterra una actuación más sencilla, sólo de enfermera de gestión de casos (Gravelle 2007) no consiguió reducir las hospitalizaciones. Hay que tomar nota de que ninguno de estos trabajos tampoco incluye estimaciones de costes y, por tanto, no se puede concluir nada sobre su coste-efectividad.

Para terminar esta revisión, me gustaría compartir un pequeño extracto de las conclusiones de un informe de la fundación norteamericana "Robert Wood Johnson" sobre el abordaje a la comunidad de los pacientes con necesidades sanitarias complejas.

"Care Management define intervenciones de enfermería especializada con apoyo de médico y de equipo complementario. Estos programas CM son mucho más efectivos que la gestión de casos estándar de seguimiento telefónico de enfermería generalista desde la atención primaria (...)"

"(...) Uno de los factor de éxito de Care Management es la elección de pacientes. Los programas CM de actuación intensiva que agrupan pacientes de alto riesgo en un solo punto de actuación son muy prometedores. Estos programas pueden ser una liberación para la atención primaria, en el sentido de que habría un pequeño número de enfermos muy demandantes que ya no les distraerían del trabajo habitual."

Bibliografía referenciada anteriormente

• Purdy S. Avoiding hospital admisiones. What does the research evidence say? The King's Fund. December 2010. Se puede bajar libremente de internet. 

• Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003; 51:1427-34.

• Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluación de un programa de intervenciones en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011; 46:261-4.

• Gravelle H, Dusheiko M, Sheaffer R, Sargent P, Boada R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007; 334:31-4.

• Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care Management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Se puede descargar libremente.

El próximo lunes 17 hablaré del papel que juega la asistencia primaria local en la atención continuada de la diabetes tipo II, y los excelentes resultados observados en la contención de la tasa de hospitalización innecesaria debida a esta enfermedad. Y lo haré no tanto por satisfacción, sino porque creo que el modelo de atención de la diabetes debería ser el espejo para los programas que abordan las otras patologías crónicas, los cuales, por cierto, no acaban de cuajar.