La atención a los diabéticos ¿Es suficientemente bueno el modelo local?

La diabetes mellitus tipo 2 tiene una prevalencia del 8% en la población general y del 20% en los mayores de 65 años, y si se consideran todas las complicaciones que se derivan, es evidente que estamos ante una de las enfermedades crónicas que más incide en la vida cotidiana de los sistemas sanitarios. Por lo tanto, tener bien enfocado el asunto de la diabetes es muy relevante.

El modelo español de atención primaria de salud incorporó, desde los inicios de su reforma, a principios de los años 80, un modelo integral de atención a la diabetes, con apoyo puntual de los endocrinólogos y, probablemente por ese motivo, los resultados que hoy se registran son muy satisfactorios. Véase sino, en el informe de la OCDE de 2011, que cuando se analiza la tasa de hospitalizaciones por ingresos debidos a diabetes mal controlada, España muestra la tasa más baja, de entre un grupo de 24 países.

En la parte izquierda del gráfico, donde hay los datos acumulados, se ve que los 3,3 ingresos por cien mil habitantes y año que registra España son la mitad que los del segundo país de la lista, Israel, una quinta parte que los de Portugal, una sexta parte que los de Estados Unidos y del Reino Unido, y así hasta llegar a los peores resultados de la serie, que son los de Austria, con 187,9 ingresos por cien mil habitantes y año.

En Cataluña, la base de datos de CMBD del CatSalut ha elaborado un programa para la consulta de indicadores de calidad llamado MSIQ (Módulos para el Seguimiento de Indicadores de Calidad), los cuales tienen un apartado dedicado a los ingresos potencialmente evitables (Indicadores de Calidad de la Prevención). La siguiente tabla está extraída de MSIQ, y en ella se puede observar como, en el período 2004-2011, en Cataluña hay una mejora muy marcada de las hospitalizaciones atribuidas a la diabetes o a sus complicaciones:

Hospitalizaciones evitables debidas a la diabetes o a sus complicaciones
Tasas de hospitalizaciones anuales por cien mil habitantes. Fuente: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingresos por diabetes no controlada	5,9	2,5
Ingresos por complicaciones de la diabetes a corto plazo	17,8	13,9
Ingresos por complicaciones de la diabetes a largo plazo	42,5	32,2
Ingresos por amputaciones debidas a la diabetes	22,7	19,9

La creación de GEDAPS (Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria) dio más empuje y más instrumentos a la asistencia primaria para hacer una gestión clínica de los pacientes con diabetes tipo 2. Hay dos publicaciones (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculadas a las actividades de estos grupos, además de otra publicación aparecida recientemente en Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboran que los programas de atención a la diabetes desde la atención primaria local están en un proceso prometedor de mejora continua.

La siguiente tabla es un extracto del primero de los artículos (Franch 2009) que hace una comparación temporal de datos españolas del periodo comprendido entre 1996 y 2007:

Outcomes intermedios
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finales
	1996	2007
Retinopatía	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Ulceras pie	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputaciones	2,4%	0,5%	Dif. sign.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba de laboratorio que registra el control o descontrol de la glucosa en sangre de al menos las 4 semanas anteriores al test. Nótese que tener el 59% de la población de diabéticos en cifras por debajo del 7% de HbA1c (en tendencia ascendente) y el 4,6% en cifras por encima del 10% (en tendencia descendente) son resultados claramente positivos que no hacen más que corroborar la bondad del trabajo continuado de los equipos de atención primaria sobre el grupo de pacientes con diabetes tipo 2; sin menospreciar las mejoras observadas en las tres complicaciones seleccionadas en la tabla anterior (retinopatías, úlceras de pie y amputaciones), todas tres en claro descenso. Los otros dos artículos citados (Mata-Casas 2012 y Vinagre 2012) se ciñen al ámbito de Cataluña, pero los resultados que muestran van en la misma línea positiva que el estudio español de GEDAPS (Franch 2009).

Menos satisfactorios son, en cambio, los resultados españoles en los campos de otras patologías crónicas como las respiratorias. En el informe de la OCDE se observa como los 43,9 ingresos por cien mil habitantes y año por asma y los 139 por EPOC hacen que España ocupe el lugar 16º y 8º respectivamente. En ambas condiciones, la cifra de ingresos evitables es francamente mejorable, sobre todo si se tienen en cuenta los excelentes resultados de la diabetes y las potencialidades del modelo de atención primaria local.

Discusión

Los sistemas sanitarios occidentales tienen hoy dos preocupaciones que destacan claramente por encima de las otras: reducción presupuestaria y derroche de recursos por desajustes en el tratamiento de pacientes crónicos. En cuanto a la primera de las preocupaciones no sé muy bien qué decir, pero en cuanto a la segunda me atrevo a sugerir que para el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo las más importantes, se adopten las fórmulas que tan bien están funcionando para la diabetes en España:

1.  Protagonismo exclusivo de la atención primaria multidisciplinar: médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajo social y trabajo a domicilio. Potenciación del autocuidado de los pacientes siempre que sea posible.

2.  Apoyo a distancia de los especialistas: neumólogos, cardiólogos y geriatras, pero sin integrarse en el equipo de primaria.

3.     Para cada una de las patologías crónicas, considerar si conviene hacer una selección de los pacientes más complejos, y más consumidores, para elaborar, si es necesario, programas específicos con equipos diferenciados.

4.    Y, por fin, el último eslabón: capacidad de compra (el commissioning inglés) por parte del equipo de atención primaria que se hace responsable de atender la cronicidad. Ésta, se admite, sería una iniciativa aún no probada.

Bibliografía referenciada anteriormente

• OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Se puede descargar libremente.
• Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010; 135 (13) :600-7.
• Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012; 66,3:289-98.
• Vinagre Y, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factores in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012; 35:774-9.

El próximo lunes 24 de septiembre quiero hablar de las fracturas de fémur de la gente mayor como el problema de salud más bien correlacionado con su propia tasa de hospitalización, cuestión, sin embargo, que no deja de ser un tecnicismo (aunque interesante ), porque lo que es más atractivo de esta accidentalidad es saber por qué ocurren las variaciones, no en la práctica clínica, sino en su incidencia. Y la pregunta es: ¿es posible influir desde la actuación comunitaria?

Pues ya veremos.