Sobreactuación terapéutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index

Hospital Care Intensity (HCI) Index es una medida sintética de la intensidad en el consumo de recursos de hospital que se construye a partir del número de estancias hospitalarias y del número de visitas al especialista. Mediante este índice, creado por The Darmouth Atlas, John Wennberg analiza el consumo de servicios hospitalarios de series de pacientes crónicos durante los dos últimos años de su vida, y observa una variación de HCI de hasta 4 veces entre las regiones con datos más extremos: New Jersey (NJ) y Salt Lake City (SLC).

HCI de los dos últimos años de vida de pacientes crónicos

Los dos últimos años de vida de los pacientes crónicos	NJ	SLC
Número de estancias en el hospital (media)	35	12
Número de visitas al especialista (media)	76	16

Los sistemas sanitarios, todos, tienen claro que si una señora de 80 años se rompe el fémur se debe operar. Después, la intervención tendrá más o menos buenos resultados, y de ello se derivará la recuperación funcional de la paciente, la incapacidad permanente, o la muerte. Pero, en cambio, cuando un paciente con una o varias enfermedades crónicas se hace mayor y se le multiplican las exacerbaciones de sus cronicidades, entonces la respuesta de los sistemas, de casi todos, es ofrecer unos servicios hospitalarios desproporcionados, y costosos, pero sobre todo muy desiguales, como se ha visto en la tabla anterior.

En esta línea, se muestra ahora una comparativa entre uno de los hospitales universitarios norteamericanos con un HCI más elevado para la cronicidad, New York University Medical Center (NYUMC), con uno de los que muestra un HCI más bajo, Scott & White Memorial Hospital (SWMH). Para configurar la tabla he elegido el porcentaje de pacientes crónicos que han muerto en la UCI, o bien que han muerto en una cama de una sala estándar, pero que habían ingresado al menos una vez en una cama de la UCI:

La tecnificación del final de vida de los pacientes crónicos	NYUMC	SWMH
Muertos en el hospital habiendo estado ingresados en la UCI	35,1%	13,0%

La tecnificación del final de vida de los pacientes crónicos y de los pacientes ancianos frágiles es uno de los aspectos más desafortunados de una medicina que si bien ha sabido construir recursos sofisticados y muy eficaces para tratar las enfermedades agudas, no está siendo capaz de ofrecer servicios apropiados a pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas.

En este post he querido mostrar unos indicadores norteamericanos, relativamente sencillos de construir, que pretenden medir la actitud de los hospitales ante las demandas de las descompensaciones de la cronicidad. A pesar de algunos estudios puntuales, como los que he presentado, la carencia de indicadores que midan esta realidad es un hecho casi universal.

Por mi parte, contando con la ayuda del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he hecho una prospección para averiguar cuántos ingresos de personas mayores de 84 años, por causa no quirúrgica, hubo en los hospitales de la red pública catalana (SISCAT), y he obtenido el siguiente resultado:

  

No se trata de decir que las personas mayores de 84 años con fragilidad, o cronicidad, o ambas, no deban ingresar en los hospitales, pero este ejercicio me comporta dos reflexiones:

La cifra de 114 millones, por lo menos para nuestros estándares, es muy elevada, y hace pensar que con este importe se podrían abastecer programas sociales y sanitarios de ámbito comunitario seguramente mucho más ajustados para este perfil de pacientes. Recuerdan la ley de Sutton? (ver post de 5 de noviembre). Pues esta ley nos sugiere que deberíamos buscar recursos en el despilfarro para destinarlos a acciones con coste-efectividad demostrada.

Como no parece viable suprimir de golpe este importe de los hospitales, se podría pensar en un Sutton light, que es lo que nos aporta el benchmarking. Si reviso la explotación me doy cuenta de que el porcentaje medio de los ingresados mayores de 84 años por causa no quirúrgica, en relación a todos los ingresados también por causa no quirúrgica es de 13,5%, y también veo un rango entre hospitales extraordinariamente amplio que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer momento se les pidiera a los centros que tienen porcentajes por encima de la media que en un par de años se ajustaran al 13,5%, se podría conseguir una reducción selectiva de los más desviados, y al cabo de dos años la media global se habría reducido de manera notable. Bueno, ya se sabe, que el benchmarking es un instrumento muy indicado, sobre todo cuando es casi imposible cambiar culturas desde el interior del cor business.

Bibliografía

Lo siento, pero de nuevo tengo que insistir en el libro "Tracking Medicine" de John Wennberg. Oxford University Press 2010. Es que es muy bueno.

El próximo lunes 26 de noviembre hablaré de las estimaciones económicas del derroche de los recursos clínicos, a cargo de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare y Medicaid) por un lado, y de George Halvorson, Presidente de Kaiser Permanente, por la otra.