Implicando a los pacientes en la definición de resultados

Los resultados en salud (outcomes) son el dorado de la gestión clínica. Los sistemas de información han aprendido a catalogar (GRD) y a estratificar (CRG) con el fin de ajustar la práctica clínica a las necesidades de cada proceso. Los programas de calidad ofrecen indicadores que alertan de acciones que podrían aumentar la seguridad de los pacientes. Los modelos de pago, por su parte, van a la búsqueda de premiar la obtención de resultados (P4P). Es por tanto evidente que el reto de los sistemas sanitarios es averiguar cómo conseguir que sus actividades aporten valor a la salud de las personas y, en este punto, es donde comienzan los problemas, debido a que muchos de los outcomes (como las supervivencias) están demasiado influenciados por determinantes no sanitarios, pero también por el sobrediagnóstico.

La categorización de outcomes propuesta por Michael Porter clarifica, pero no ofrece todas las respuestas, dado que los pacientes tienen mucho que decir cuando se habla de resultados sobre su propia salud. Pongamos por ejemplo una mujer a la que se le diagnostica un cáncer de mama. Para ella conocer la supervivencia a cinco años de las opciones terapéuticas que se le ofrecen es una medida de resultado de primer nivel (tier 1). Ahora bien, si la probabilidad de supervivencia es elevada, podría ser que la paciente comenzara a interesarse por el riesgo de linfedema (tier 3), ya que esta complicación del tratamiento puede afectarle la calidad de su vida.

Patient Centered Outcomes Research Institute (PCORI) es un organismo que promueve investigación que implica a los pacientes en la definición de outcomes. En esta línea, Xian y colaboradores han publicado un trabajo sobre la efectividad de la warfarina en pacientes con fibrilación auricular que ya han sufrido un ictus. La evidencia dice que este anticoagulante es eficaz, pero no se sabe si es efectivo en la vida real, especialmente entre los pacientes más mayores y más complejos y, por este motivo, este grupo de investigadores indagaron en la base de datos de Medicare para analizar qué pasó con más de 12.000 pacientes de estas características.

El estudio no habría merecido mi atención si se hubiera ceñido a los outcomes esperables: supervivencia y complicaciones; pero bajo los auspicios de PCORI, el proyecto fue más allá y promovió una dinámica de grupos focales de pacientes para preguntarles cuáles eran los resultados de salud que más valoraban (vale la pena dar un vistazo a la metodología). Con esta aportación, los investigadores pudieron añadir un outcome nuevo: "el tiempo de vivir en casa sin necesidad de ser hospitalizado."

En el gráfico (home time) se puede ver que, para este nuevo outcome, la warfarina consiguió que el global de pacientes que la tomaban (overall) disfrutaran de media 47,6 días más en casa en los dos años de seguimiento del estudio, con un intervalo de confianza del 95% de 26,9 a 68,2 días. También se mostró que el tratamiento era efectivo para todos los subgrupos estudiados: 65-80 años, >80 años, mujeres, hombres, NIHSS (una escala que mide la extensión de las afectaciones neurológicas), antecedentes de coronariopatías (CAD), de infartos de miocardio (MI), de ictus con lesiones definitivas o ictus transitorios (TIA) previos.

En el video pueden ver al Director de PCORI explicando los principios de la organización.

Si algún nuevo medicamento quiere competir con la warfarina en los pacientes con fibrilación auricular deberá demostrar, no solo mejores resultados en supervivencia y complicaciones, sino también si es capaz de ayudar a mantener a los pacientes que ya han sufrido un ictus, lo más alejados posible de los hospitales. Al menos esta es la aportación de los grupos focales a la investigación.

Posted by Jordi Varela, editor