En las "XIV Jornadas de la Fundación Signo" de la semana pasada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, dio la conferencia inaugural "From volume to value". Se trató de un discurso muy oportuno, en un momento en el que el control obsesivo de presupuestos y listas de espera impide a clínicos y gestores reflexionar sobre qué aporta a la sociedad tanta actividad asistencial. El concepto de valor expresado por el orador alemán es muy nuevo para los directivos de la sanidad, los cuales tienden a entender la efectividad clínica como un concepto retórico más propio de estudios epidemiológicos.
Para hablar del valor, antes lo haré de la tan preciada efectividad clínica, la cual tradicionalmente se mide con indicadores finalistas que analizan cantidad de vida (mortalidad) y calidad de vida (morbilidad). La dificultad radica, sin embargo, en que la interpretación de los indicadores de efectividad no es nada fácil, ya que por naturaleza se ven artefactados por los determinantes sociales de la salud. Por otra parte, la corriente de la atención centrada en el paciente pone el énfasis en la importancia de la percepción que las personas tienen de las actuaciones clínicas y, desde esta óptica, el valor salud podría ser definido como la efectividad clínica percibida, un indicador de entrada inmedible, debido a que el individualismo está en su esencia.
Michael Porter, tenaz, hace ocho años se puso manos a la obra con el problema y elaboró una escala de indicadores de valor en tres estadios: 1) cantidad y calidad de vida, 2) efectos del proceso clínico, tanto en positivo como en negativo, y 3) efectos a largo plazo provocados por recidivas y por efectos adversos. La escala de Porter es de gran ayuda para construir indicadores de resultados a partir de las percepciones específicas, puede que no de cada persona, pero sí de colectivos de pacientes que, por su patología, se ven empujados a ser candidatos a un determinado proceso clínico. Jens Deerberg-Wittram fue uno de los fundadores del "International Consortium for Health Outcomes Measurement" (ICHOM), una organización filantrópica que tiene por objetivo llevar a la práctica los principios porterianos de la elaboración de resultados en salud. El conferenciante habló de las esencias de ICHOM (en este punto le aconsejo que visite el post "Los resultados en salud, un asunto de gestión clínica") y, por este motivo, me ha parecido de interés exponer un par de ejemplos.
Rastreando los indicadores de ICHOM
Si observamos los indicadores propuestos por ICHOM para el proceso de embarazo y parto, además de los esperados de mortalidad y morbilidad, los del tercio derecho de arriba, observamos que, a lo largo del círculo aparecen otros indicadores que reflejan la cara humana del proceso, como la vivencia del parto, la confianza maternal o el éxito en la lactancia, además de otros de implicación como las decisiones compartidas, y alguna morbilidad significativa, como la depresión post-parto, tan poco presente en el pensamiento y en la actuación de los clínicos. ICHOM indica a las unidades especializadas que más vale que se den prisa a desplegar modelos de indicadores de resultados de acuerdo con los parámetros propuestos, si es que quieren poner en valor sus acciones clínicas.
Un segundo ejemplo que he elegido es el de los resultados del proceso del cáncer de mama, donde las mujeres que han participado han propuesto, además de supervivencia, complicaciones y recurrencias, muchos aspectos de vivencias del tratamiento, como dolor, fatiga y depresión; o de las complicaciones a largo plazo como la aparición del temido linfedema de brazo, aspecto de la mama, neuropatías, artralgias o disfunción sexual. Si ahora, gracias a la mayor efectividad de los tratamientos, el pronóstico ha mejorado, muchas mujeres se preguntan qué precio, en términos de limitaciones y padecimientos crónicos, deberán pagar.
Los sistemas sanitarios, los directivos, los líderes clínicos y los expertos en calidad continúan centrados en medir toneladas de parámetros de estructura, de proceso y de resultados "subrogados" (como la estancia media o los reingresos). Pero deben darse cuenta de que ahora es imprescindible, como propuso Jens Deerberg-Wittram, que se midan y se expliquen también los indicadores de efectividad y de valor.
Sólo para que se entienda la idea, pondré un ejemplo final. Si van a la web del IVI (Instituto Valenciano de Infertilidad), con un solo clic verán los resultados que la institución acredita, medidos en porcentaje de embarazos después de tres intentos.
A pesar de las excepciones, y la Central de Resultados (AQuAS) de Cataluña sería una, la norma general es que si intentan realizar una búsqueda de indicadores de efectividad y de valor en la web de cualquier hospital o servicio clínico, público o privado, de cualquier país del mundo, no encontrarán nada.
Jordi Varela
Editor
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