Estoy teniendo la gran oportunidad de realizar una estancia como profesor visitante en el Instituto de Políticas Sanitarias, Evaluación y Gestión de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Toronto, Canadá. Antes de irme de vacaciones, quisiera compartir algunas de las principales lecciones aprendidas sobre atención integrada en Ontario, que es la región más poblada del país.
Apenas llegar, fui invitado a compartir la experiencia catalana sobre atención integrada en un simposio muy bien estructurado, Essential Ingredientes of Integrated Care (#IHPMEIC19, para quien quiera rescatar los tweets), organizado por el prof. Walter Woodchis. El simposio abordaba desde aspectos "macro" de políticas públicas hasta el trabajo en equipo, pasando por las relaciones interprofesionales, la participación activa de los pacientes y aspectos facilitadores transversales como las herramientas tecnológicas y de contratación. Además de estos interesantes contenidos, el simposio me facilitó el aterrizaje en la realidad y me dio una visión global de "quién es quién".
La vía hacia la atención integrada, tanto dentro del sistema de salud como entre servicios de salud y sociales, no se cuestiona por lo que respecta a las personas con necesidades complejas. Pero, como trasfondo del simposio, quedó claro que esta vía es en sí misma tortuosa y compleja y que no hay una receta única. Y esto se debe a diferentes factores: los problemas y las estrategias son multifactoriales, el camino es incierto y podría ser diferente según los contextos y se necesita flexibilidad, adaptación, diferentes pericias y relaciones de colaboración basadas en la confianza. ¿Qué guía puede abordarlo todo y al mismo tiempo?
Desde un punto de vista estratégico y de gobernanza existe una tercera vía entre los cambios estructurales impuestos desde arriba (gobernanza conjunta, fusión de presupuestos, etc.) y la innovación sin reglas y hecha desde abajo. Esto porque los cambios realizados solo desde arriba pueden no llegar a modificar las prácticas y la atención a las personas, puesto que pueden quedar muy alejados de la realidad y suponer una inversión sin resultados prácticos. Por otra parte, el riesgo de las innovaciones desde abajo es que sean unos intentos "idiosincrásicos", vinculados al momento y poco exportables.
Esta tercera vía es la "adopción y adaptación" dirigida a contextualizar e implementar modelos existentes y evaluados (no hay que volver a inventar la rueda, como se suele decir) con participación de pacientes y cuidadores en todo el proceso. Sobre esto coincidí plenamente con el prof. Geoff Anderson, con quien compartí mesa, y coincidimos tanto que pareció que lo hubiéramos preparado conjuntamente. Y también coincidimos respecto a la implicación de los pacientes, en la línea de National Voices del NHS inglés, descrita recientemente en este mismo blog.
Al considerar los tres ingredientes básicos para implementar la atención integrada a escala de sistema, coincidimos también que estos serían:
- Seleccionar/estratificar a los candidatos a recibir atención integrada.
- Poner en marcha elementos de coordinación.
- Implicar a los usuarios.
Estos tres puntos también son destacados en el decálogo del Commonwealth Fund, de lectura muy ágil y recomendable.
En cambio, respecto a las organizaciones, los elementos destacados serían posiblemente:
- Comprender.
- Favorecer la empatía.
- Acompañar el cambio.
Todo esto para ayudar a construir relaciones de confianza sólidas entre profesionales e instituciones diversas.
Por lo que respecta a las actuaciones prácticas, Ontario está poniendo en marcha una estrategia propia y creo que muy adaptable al caso catalán. En lugar de actuar exclusivamente "de arriba abajo" o "de abajo arriba", está persiguiendo un modelo mixto: con la próxima puesta en marcha de los Ontario Health Teams (OHT), los expertos han creado un documento de principios y actuaciones guía que son imprescindibles para implementar atención integrada (disponible online). A partir de aquí, la administración contrata la puesta en marcha de los OHT a grupos de proveedores o instituciones que tengan unos criterios de admisión y hayan presentado unos proyectos de adaptación al territorio, que pueden ser diferentes pero tienen que respetar los puntos guía del documento de bases, y serán evaluados antes de contratar otros territorios. Este modelo parece poder garantizar los principios de la adopción y adaptación y, por lo tanto, la contextualización y flexibilidad necesarias en cualquier entorno, también en la situación de heterogeneidad dentro de Cataluña, sin imponer un modelo único pero velando por evitar "inventos" poco sólidos. Y está avanzando en forma no piloto porque los primeros proyectos de implementación están asignados.
Por último, si bien estoy de acuerdo en que hay que copiar con inteligencia y adaptar experiencias previas, también pienso que hay que poner en valor lo que tenemos, que es mucho (por cierto, la historia clínica compartida de Cataluña no lo he visto todavía en ningún otro sitio). También hay que valorar que cada lugar tiene unos elementos estructurales diferentes y peculiares y así, en Ontario, por ejemplo, la atención primaria está lejos de la organización y de los estándares catalanes, y la atención médica –primaria y especializada– está sujeta a un pago o fee for service al médico personal, sistema que no favorece en nada la integración. Además, en cuanto a integración con los servicios sociales, apenas se intuye en el horizonte.
No hay comentarios:
Publicar un comentario