Atención primaria de transición

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

Edward Coley-Jones
Estudio de cabeza de Perseo 1875

Si ni siquiera una pandemia como la actual ha sido capaz de fortalecer y mejorar la atención primaria, muchos se preguntarán si algo podrá lograrlo. Y no será por dinero, dada la generosidad de los fondos europeos. Con la devastación y la enorme sobrecarga asumida ha quedado de manifiesto que el sistema no tiene ni capacidad de adaptación, ni energía para asumir imponderables. Cualquier incremento de tensión sobrecalienta a unos profesionales que ya van servidos de voltaje. Vamos, que los que atienden agendas de más de cuarenta pacientes todos los días pasan al siguiente círculo infernal con diez o veinte más. 

Lo que es cierto es que en las desgracias todo el mundo se significa. Unos dando el callo, otros metiendo la pata y algunos quitándose del medio. Y el retrato que tenemos de la organización es más siniestro si cabe del que nos parecía tener, con políticos que no mueven un dedo, gestores sanitarios desaparecidos y compañeros sanitarios enrocados en el “esto no me compete”. Y, para rematarlo, la ciudadanía harta y enfadada de que entre unos y otros le hayan birlado el sistema sanitario de barra libre que tenía antes. Bueno, ya saben, protestan sobre todo los que no tienen el plan B de la privada, lo que vuelve a poner de manifiesto lo que en el fondo desean parte de los potentes intereses que gobiernan: que haya dos sanidades que funcionan a dos velocidades, dos educaciones, etc. Lo contrario a una sanidad universal de calidad que favorezca la cohesión social, la solidaridad y disminuya las desigualdades.

Entre la ensaladilla de protestas de administrativos, que ven que tienen más trabajo telefónico al cerrarse el call center y la cita por web, de enfermeras, porque tienen que asumir las pruebas de covid y demás añadidos, y de médicos, al ver que sus agendas suben como la espuma, nadie parece darse cuenta de lo evidente: el centro de salud está vacío. Bueno, en algunos hay gente, pero en ningún caso es la muchedumbre habitual. El emperador está desnudo y no lo sabe.

Las líneas de mejora, que ya existen, es de esperar que consigan cambios a varios años vista, pero no esperen nada que afecte a la estructura. El nivel político y de gestión sanitaria es el que es y, como ha quedado claro, tiene poca capacidad y humanidad tras dejar que sus profesionales ardan como pavesas. Por hablar de lo que conozco: el refuerzo en la Comunidad de Madrid han sido unos R0 en verano sin ninguna función y unos gestores covid en noviembre (auxiliares de enfermería, fisioterapeutas...) que se posicionaron en la puerta con función meramente informativa y una promesa de forros polares con logotipo. Bueno, promesas ha habido bastantes más, ya saben, pero como tantas otras ya están en la papelera. 

La resultante de tener una plantilla en llamas es que se pierde la función primordial, se dejan de hacer cosas importantes, lo que implicará aumento de morbilidad y mortalidad, por un lado, y de saturación del hospital y aumento de gasto, por otro. También producirá un enorme daño en la salud mental de una mayoría de médicos que en estos momentos se ven obligados a tomar ansiolíticos y antidepresivos, entre otras medidas, para tapar un sufrimiento a todas luces insoportable. Entramos en una peligrosa dinámica donde pasamos del todos ganan al todos pierden. Y el quid de la cuestión es tremendamente simple, tiene que ver con las matemáticas, con un número: la cantidad máxima de pacientes que un médico de familia atiende al día. 

Cualquier gestor sanitario conoce este número. Sabe que puede ser óptimo, subóptimo, sobrecargado e inadmisible. Sabe que varía durante el año con épocas de pico de demanda. Sabe que de él dependen objetivos, calidad, seguridad del paciente y bienestar del profesional. Y, por último, sabe que puede hacer bien poco para mejorarlo. 

La rigidez del sistema hace que haya plazas con mayor presión asistencial que otras y que la única manera de mejorar para los profesionales sea marcharse a otro destino mejor. Esto es una terrible desgracia para zonas rurales, barrios populares o territorios con problemática social que ven desfilar a sus profesionales cada vez a mayor velocidad. Pero es la única solución real que da una organización sanitaria que literalmente ahoga a sus médicos. 

Inexplicablemente, algunos aguantan en el puesto dado el beneficio que la longitudinalidad de la atención otorga tanto al profesional como a la población. Pero este equilibrio está cada vez más polarizado hacia el sufrimiento profesional. Cuando veamos los datos de consumo de psicofármacos, bajas laborales y encuestas de malestar que se realicen a sanitarios lo confirmaremos. 

Si en las actuales circunstancias no conseguimos crear un impulso para sacar la atención primaria de la situación de shock y parada cardiorrespiratoria que sufre, nos quedaremos con un cadáver o un zombi eterno. Entrar en una fase de transición que siga una línea de cambio adaptativo es hoy una urgencia. ¿Por dónde deberían ir los tiros para salir de la actual situación? Se pueden hacer muchos análisis pero propondré tan solo algunas líneas que me parecen prácticas.

1. Mejorar los filtros, protocolizar el triaje

Es necesario que cuando un paciente solicite atención, exponga sus necesidades para que puedan ser valoradas y se le ofrezca la respuesta más adecuada. Esto implica la realización de árboles de decisión y procedimientos heurísticos generales adaptables a cada centro y situación, que incluyan tanto bots o programas automáticos como guías de conversación para administrativos.

2. Potenciación de la gestión de la demanda por las enfermeras

Un gran número de necesidades de pacientes pueden ser perfectamente respondidas por enfermería, tal como nos indica la experiencia de otros países y de algunos centros nacionales. En cualquier caso, los picos de demanda de un centro de salud deberían ser asumidos entre enfermeras y médicos para evitar una asimetría crónica en el tamaño de las agendas que pone de relieve una mala organización.

3. Mejorar los sistemas de información y comunicación

Es importante que la comunicación entre los centros de salud y el resto del sistema mejore, incluyendo la dimensión comunitaria. También que se adapte la historia clínica electrónica para que sea más clínica y menos burocrática. Y potenciar sistemas de comunicación con los pacientes que permitan mensajería instantánea, correo electrónico, voz y vídeo.

4. Flexibilizar las agendas

Una agenda impuesta y rígida termina no siendo funcional en el ejercicio de la medicina. Esto no va de poner tornillos y es necesario que este instrumento de trabajo sea inteligente y esté al servicio del profesional que lo use y de sus pacientes. Debe incluir válvula de seguridad para evitar situaciones de presión alta mantenida y probablemente un algoritmo de ayuda al profesional que gestiona la lista y que aconseje medidas de gestión de la misma.

5. Trabajo en equipos con suficiente independencia y seguridad 

Sin capacidad de gestión por parte de los equipos, poco se podrá hacer. Esto lo saben bien tanto los responsables de las consejerías como los propios profesionales. Las actuales cadenas de mando no son funcionales a la hora de transmitir, comunicar y liderar. La situación es de bloqueo dado que el gestor no tiene capacidad real de gestión y todo ha de ser remitido a instancias superiores. 

Como ven, es posible vislumbrar horizontes que nos permitan tener esperanza. Lo cierto es que esto debería ser una labor mancomunada entre ciudadanía, profesionales, gestores y políticos. Solo con un alto grado de inteligencia colectiva y creatividad seremos capaces de lo más difícil, que no es teorizar sino implementar. Tenemos en las manos herramientas de enorme poder y condicionantes sociales que nos permiten hacer grandes cosas. Podremos hacerlas si cada cual se atreve a salir de su comodidad de pensamiento y acción, a salir a la intemperie donde se encuentran las respuestas.