Choosing Wisely cumple diez años con resultados decepcionantes

Jordi Varela

Editor

En 2012, The Lown Institute convocó una conferencia en Boston con el lema Avoiding Avoidable Care (evitando la asistencia evitable), de la que surgió Right Care Alliance, una coalición de clínicos, pacientes y líderes comunitarios que tiene por finalidad conseguir una atención sanitaria más valiosa y equitativa y, en el mismo año, nacía Choosing Wisely, una iniciativa de una organización norteamericana de internistas (ABIM), que tuvo la idea de pedir a las sociedades científicas que cada una elaborase una lista de prácticas clínicas que, debido a su bajo valor, tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. El proyecto comenzó con la participación de 9 sociedades y ahora ya son más de 80 que han producido 656 recomendaciones, además de extenderse a 25 países, como Canadá, Reino Unido, Japón, Italia y Países Bajos. La campaña, en términos de marketing, ha sido un éxito, pero desgraciadamente los resultados, si lo que se pretendía era reducir las prácticas clínicas de bajo valor, no están siendo, ni mucho menos, alentadores. Valga como ejemplo una revisión sistemática de 131 artículos evaluativos del impacto de Choosing Wisely que no acaba siendo demasiado concluyente.

¿Qué ocurre con las fuentes locales de prácticas de bajo valor?

• En 2013, un año después del nacimiento de Choosing Wisely, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) siguió los pasos de ABIM y, con la ayuda del Ministerio de Sanidad, hizo la misma pregunta a las sociedades científicas españolas, de las cuales contestaron 38 que propusieron 216 recomendaciones. Nueve años más tarde, Compromiso por la calidad, que es como se denominó la iniciativa de la SEMI, no ha logrado ser conocida por los clínicos, no ha sido evaluada y no se actualiza desde 2016.
• La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), animada por la dinámica de la SEMI, elaboró 52 indicaciones que tituló No Hacer, un proyecto que, a pesar de haber obtenido cierto renombre en la atención primaria, no está demostrando los resultados deseables, tal y como explica José Joaquín Mira en su último post.
• La Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias catalana (AQuAS) activó, en 2013, el proyecto Essencial, el cual ha elaborado 93 recomendaciones contando con el apoyo de numerosas sociedades científicas, pero a pesar de la transversalidad de los temas propuestos, la información sólo ha llegado parcialmente a la atención primaria y no cuenta hasta ahora con ninguna evaluación de su impacto.

¿De qué sirve tanta información sobre prácticas clínicas de bajo valor?

Una consulta a DianaSalud, un buscador de sugerencias para combatir las prácticas de bajo valor, muestra un catálogo de 28 fuentes documentales especializadas en este tema, con una base de 6.208 recomendaciones, una cifra muy elevada que apunta a que estamos ante un fenómeno en el que la información es necesaria, pero no suficiente, si el objetivo es cambiar prácticas clínicas. Parece evidente, pues, que el empuje del Right Care va perdiendo actualidad sin haber conseguido su objetivo y, por eso, pienso que ahora es necesario reflexionar sobre las otras causas, aparte de la falta de información, que hacen que el fenómeno persista, entre las que me gustaría destacar las siete siguientes:

1. El afán consumista de una sociedad que se ha hecho suyo el mensaje del cuanto antes mejor y cuanto más mejor.
2. El entorno de restricciones de servicios públicos y de incremento de desigualdades que puede confundir las recomendaciones Right Care con los recortes.
3. La persistencia de rutinas clínicas, especialmente de controles y seguimientos, que se mantienen sin evidencia alguna que las sostenga.
4. El programa MIR que fomenta la cultura de códigos y protocolos en detrimento del razonamiento clínico.
5. La práctica de la medicina defensiva en busca de no dejarse nada por explorar, incluso cuando las probabilidades son remotas.
6. Las dificultades culturales de revertir prácticas clínicas consolidadas aunque un estudio riguroso demuestre que, en realidad, no aportan los resultados esperados.
7. La falta de estrategias para implicar a los pacientes en las decisiones clínicas que les corresponden.

Una vez observados los decepcionantes resultados de los primeros diez años de Choosing Wisely, y del movimiento Right Care en general, ahora es el momento de levantar la mirada para apostar por una visión transformadora de los modelos de provisión de servicios y por la elaboración de estrategias dirigidas a superar cada una de las barreras que frenan el avance de una atención sanitaria basada en el valor de la salud.

Dejar de realizar actividades poco valiosas y, por el contrario, hacer más de valiosas, requiere, además de información contrastada, que los dirigentes, los clínicos y la sociedad tomen conciencia de que mantener el despilfarro actual perjudica la salud de las personas y la equidad de las prestaciones, además de ser onerosa para la economía.