Contra la medicina de manual

"¿Cómo puede ser que la medicina moderna se haya deshumanizado tanto?", se preguntan la Dra. Leana Wen y el Dr. Joshua Kosowsky en When doctors don't listen. Según ellos, salvo en contadas excepciones, la práctica de la medicina está subyugada por la dictadura de guías, algoritmos, códigos, protocolos y pautas. "Cookbook medicine", lo llaman. Todo el mundo es consciente de que muchas pruebas que se piden son innecesarias y que muchas personas son sometidas a una ansiedad inducida por los procesos diagnósticos de manual prescritos para descartar patologías poco frecuentes. La tesis del libro parte de la base de que el proceso para llegar a un diagnóstico es complejo, requiere una entrevista en la que el paciente pueda expresar francamente el relato de lo que le pasa, una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean y un razonamiento clínico participado por el propio paciente; todo ello, muy alejado de una práctica de manual.

Dra. Leana Wen: "Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de práctica clínica y, por este motivo, se derrochan muchos recursos en pruebas de laboratorio y de imagen, que no solo no aportan nada sino que provocan que muchos pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más irradiados, además de insatisfechos y desorientados sobre cuál es el origen de sus síntomas".

Dr. Joshua Kosowsky: "Defendemos una medicina personalizada que parta de una historia clínica personalizada, de un examen físico personalizado y de un abordaje individualizado para cada paciente, y esto es una actividad clínica opuesta a la recolección de variables para introducir en un algoritmo, que es lo que hacen la mayoría de los residentes en las urgencias de hoy. No hay ninguna prueba que supere la sensibilidad y la especificidad de una buena historia clínica".

¿Qué ha pasado?

La era del proceso diagnóstico despersonalizado se ha impuesto y, según los autores, hay tres factores principales que han influido: la tecnificación (especialmente la eclosión del diagnóstico por imagen), la fragmentación de las especialidades médicas y la práctica de la medicina defensiva. Quiero destacar, sin embargo, que del libro he tomado nota de algunas circunstancias que, a pesar de no ser decisorias por ellas mismas, influyen en la deshumanización: a) la priorización del nivel científico que hace algunos años aplican las facultades de medicina en la selección de estudiantes, b) la preeminencia del factor de impacto en la carrera académica que ha arrinconado a los profesores con perfil más clínico, c) los valores excesivamente competitivos del modelo MIR, y d) la imposición de códigos y guías como "gold standard" de la práctica clínica, que a su vez fomentan la cultura de los formularios frente al arte de la entrevista.

Esta medicina exageradamente tecnificada está generando numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas), sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico. En el libro se habla de una encuesta que dice que en el 37% de las consultas, los médicos no se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado la visita.

Propuestas para mejorar el proceso diagnóstico

Según la Dra. Wen, "Nuestro objetivo no es racionar pruebas sino que se prescriban de manera apropiada por parte de médicos que tengan el pensamiento en el razonamiento clínico, y que lo sepan hacer en colaboración con pacientes que entienden los beneficios, los riesgos y las limitaciones de cada prueba que aceptan". Con este espíritu, el texto hace ocho propuestas para mejorar el proceso diagnóstico, de las que destaca la recomendación a los pacientes de que hagan el esfuerzo de concentrarse en un relato comprensible sobre lo que les está pasando, que no tengan miedo de confirmar que el médico les ha entendido, y que dejen claro, si es el caso, que son de los que se quieren implicar en el proceso diagnóstico.

La medicina basada en la evidencia necesita que los médicos sepan compatibilizarla con los valores del humanismo. Es decir, recuperar el tiempo necesario para escuchar a los pacientes, hacer preguntas abiertas para comprender sus relatos y saber implicarles en los procesos diagnósticos, en la medida en que ellos quieran.

Jordi Varela

Ediotr