Atención primaria: reformas basadas en la innovación

La reforma de la atención primaria iniciada en 1985 se inspiró en la declaración de Alma-Ata que la OMS había proclamado unos años antes. La necesidad del cambio era evidente, ya que el modelo anterior se caracterizaba por las dificultades de acceso, el predominio de la atención curativa, la orientación médica centrada en las enfermedades y la falta absoluta de trabajo en equipo. Treinta años después, la atención primaria está en crisis de agotamiento por múltiples factores, de los que destacaría la falta de dotación presupuestaria, el envejecimiento de la población y las rigideces y burocracias de las que se ha ido dotando, y ya hace tiempo que se oyen voces de reformar la reforma para generar un nuevo modelo más apropiado a los tiempos de ahora.

King's Fund, en una situación de la atención primaria británica muy parecida a la nuestra, lejos de debatir una reforma general, a "Innovative models of general practice" hace una revisión de cuáles son las innovaciones que están ayudando a reajustar y afianzar los valores esenciales de la atención primaria. Siguiendo la terminología de Víctor Lapuente, los investigadores de esta institución londinense, huyen de los modelos y las proclamas propias de los "chamanes", y se enfundan, en cambio, el mono de trabajo de los "exploradores."

Las cinco esencias de la atención primaria

Dado que la finalidad de la atención primaria es proveer a las personas la promoción de la salud y los servicios sanitarios con una visión general y efectiva en su propio entorno familiar, el informe de King’s Fund cree que hay cinco esencias que toda innovación debería preservar o potenciar. Estas esencias son: accesibilidad, entorno comunitario, continuidad, coordinación de la atención recibida y atención centrada en las personas, la cual requiere que los médicos y las enfermeras tengan el tiempo y la actitud apropiada para escuchar e implicar a los pacientes en los procesos clínicos que los afectan.

¿Cuáles son las innovaciones más efectivas según esta revisión?

Organización de equipos de cabecera. Muchos proyectos innovadores han dejado atrás la tradicional asignación individual y han creado pequeños equipos de profesionales: médicos, enfermeras, gestoras de casos, asistentes sociales y administrativos, los cuales trabajan juntos para una población definida. Estas experiencias están demostrando que mejoran la continuidad, el acceso y el seguimiento de casos complejos. En estos entornos de equipo, la demanda se distribuye de manera más apropiada a cada profesional, los médicos de familia disponen de más tiempo para visitar a los pacientes que más los necesitan y las enfermeras tienen un espacio competencial más genuino.

Implicación de los pacientes y las comunidades. Dicen los investigadores que han observado bastantes proyectos innovadores que potencian la implicación de los pacientes en el diseño de los modelos de salud comunitarios y en la reformulación de la atención que se les ofrece, por lo que, si ello ocurre, la oferta se puede ir adaptando a cada realidad social.

Proactividad en el seguimiento de los pacientes crónicos. Muchos equipos han apostado por ser proactivos en el seguimiento de los pacientes crónicos, contando con estrategias específicas, el apoyo de administrativos dedicados y el complemento de la historia clínica electrónica, con el uso de los e-mails seguros y las consultas telemáticas, entre otras innovaciones tecnológicas.

Segmentación de los grupos poblaciones más complejos y vulnerables. Algunos modelos innovadores están generando segmentos de grupos poblaciones con necesidades especiales, como son las personas frágiles y vulnerables o sin techo. El informe cree que focalizar el trabajo de los segmentos más necesitados es una decisión coste-efectiva. En este campo, el de atender la complejidad en la propia comunidad, no existe un modelo ideal, pero lo que está claro es que esta es una decisión que sitúa la atención primaria en el centro del sistema en un marco colaborativo entre servicios sociales y sanitarios.

Ampliar la cartera de servicios y reducir las transferencias. Cuanto más variada es la oferta de servicios de la atención primaria, más resolutiva es su acción. El informe ve como positivas las incorporaciones de los servicios de farmacéuticos, fisioterapeutas, psicoterapeutas, nutricionistas, etc. También -dice- hay que conseguir que bajo el mismo techo, el del centro de salud, actúen todos los especialistas de referencia, como sería el caso de los más habituales: pediatría, salud materno-infantil, salud mental, adicciones; además de los muy frecuentes: ortopedia, geriatría, medicina interna, cardiología, neurología, etc. Es una obviedad que es mucho más satisfactorio y eficiente que profesionales de múltiples disciplinas trabajen juntos en entornos informales que no tener que enviar a los pacientes a varios especialistas por los tradicionales canales burocráticos.

La evaluación de las experiencias innovadoras de King’s Fund nos enseña que los equipos de atención primaria deberían evolucionar desde una posición de gatekeeper, que abruma los médicos de familia y deja con escaso contenido el trabajo enfermero, a una de colaborativa, que requiere la creación de equipos de cabecera, distribución eficiente de la demanda, implicación de los pacientes y liderazgo en la coordinación de los servicios sociales y sanitarios en la comunidad.

Jordi Varela

Editor