La exploración física se reivindica

El síndrome vestibular agudo, caracterizado por mareo, náusea y vómito, a menudo se debe a una neuritis local del oído interno, a pesar de que el médico no puede olvidar de que en estas sintomatologías debe descartar el ictus vertebrobasilar, una etiología menos frecuente, pero lógicamente bastante más grave. He elegido esta afección debido a que el neurólogo David Newman-Toker de Johns Hopkins (y su equipo) han sistematizado HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploración que no requiere nada más que un poco de oficio básico de neurólogo: a) se pide al paciente que mueva la cabeza mirando fijamente la nariz del observador, b) se valora el nistagmus en la mirada lateral, y c) se tapa un ojo del paciente con la mano mientras el otro mira fijamente la nariz del observador y después se destapa repentinamente. Entendiendo que los médicos de familia y los médicos de urgencias saben hacer (y probablemente hacen) la exploración neurológica esencial ante un síndrome vestibular persistente, deberían tener presente que el estudio publicado por el equipo de Newman-Toker en la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrado un 100% de sensibilidad y un 96% de especificidad para descartar un ictus vertebrobasilar en personas con síndrome vestibular agudo, unos valores que superan los de la resonancia magnética nuclear.

Las visitas a urgencias por torceduras de tobillo son muy frecuentes y plantean el problema clínico de tener que descartar una fractura ósea, que se da en un 15% de los casos. A pesar de que la forma habitual de manejar la situación suele ser la valoración radiológica por parte de un traumatólogo, un grupo canadiense ha querido reivindicar la exploración física por encima de la radiológica y ha evaluado el impacto de la exploración del tobillo, lo que ahora ya se conoce como "Ottawa ankle rules": a) para pedir placa debe haber dolor maleolar, o b) sensibilidad al dolor en la palpación del extremo y de la parte posterior del maleolo externo, o c) el mismo criterio para el maleolo interno, o d) incapacidad para subir cuatro escalones llevando peso. Como ven en el gráfico (en la parte de la derecha), hay una variante de "Ottawa ankle rules" para descartar fracturas de huesos del pie en la que la exploración de los maleolos se cambia por la base del quinto metatarsiano y la zona navicular. Lo que nos dicen los canadienses es que antes de pedir una placa de tobillo se tenga en cuenta que en una revisión sistemática de 32 estudios con más de 15.000 pacientes, "Ottawa ankle rules" ha demostrado una sensibilidad del 100% para detectar fracturas.

HINTS y ​​"Ottawa ankle rules" se fundamentan en exploraciones físicas conocidas desde hace mucho tiempo. La novedad ahora consiste en reivindicar, con resultados, que en ciertos campos, la capacidad exploratoria clínica puede competir con las prestigiosas pruebas de imagen, lo cual, aparte de la cuestión económica, evita esperas, radiaciones innecesarias y a veces engorrosos contrastes radiológicos.


Jordi Varela

Editor