En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las
prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la
impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características
de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan
a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la
exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos,
también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos
últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el
mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se
desperdicia.
Algunas
cifras de derroche de alcance mundial (overuse)
En
estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se
consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las
artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de
las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas.
Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2
millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.
Otro
grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes
de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a)
la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre
territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces
en un análisis interno en California; y c) la media española de
hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes
mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que
las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).
Barreras
de acceso a prácticas clínicas adecuadas (underuse)
El otro lado de la moneda son las circunstancias en las que la acción clínica
apropiada no llega a su destinatario. En este sentido no hay que esforzarse
demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo en el que cada año mueren 1,5
millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas. Dicho esto, me ha
parecido de interés destacar el siguiente gráfico del segundo informe de la serie "Right Care", que divide las carencias en la recepción
apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías: a) falta de acceso (400
millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos), b)
falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que
necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos), c)
falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo
el mundo no proveen servicios científicamente probados), y d) falta de
adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las
recomendaciones).
Mensajes
claves (overuse & underuse)
a) El
derroche por exceso de actividades sanitarias de escaso valor y, por otra
parte, las barreras para beneficiarse de prácticas clínicamente efectivas,
coexisten en todos los países, y causan sufrimiento evitable a millones de
personas en todo el mundo, además de un uso inapropiado e injusto de los
recursos.
b) El
acceso a los servicios sanitarios es un derecho de las personas y, por tanto, los
gobiernos deberían garantizar su cobertura universal sostenible (dentro de sus
posibilidades). La lucha, tanto contra el despilfarro como contra la falta de
acceso, es un cuestión de ética social y política.
c) Hay
que destinar muchos más fondos de investigación en la evaluación de las
prácticas clínicas que aún no tienen suficiente apoyo de la evidencia, con el
fin de reducir, tanto como puedan, las zonas grises de la actividad sanitaria.
Jordi
Varela
Editor
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