La atención sanitaria sensible a las preferencias: las causas de las variaciones

Hay una parte de la casuística (un 25% según Wennberg), como la hernia inguinal, las cataratas, las metrorragias o la artrosis de rodilla, para la que la medicina moderna tiene una respuesta quirúrgica eficaz, aunque en la aplicación de la técnica a menudo hay un margen para la interpretación del médico, otro para la subjetividad del enfermo, como la percepción del dolor o la adaptación a la falta de agudeza visual, además de un factor importantísimo: la decisión del propio enfermo. Hay hombres que prefieren llevar un braguero antes que operarse de hernia y mujeres que quieren vivir con su matriz, siempre que las molestias y las metrorragias se lo permitan.

Después de esta introducción, veamos el informe "Variations in Health Care, the good, the bad and the inexplicable" de John Appleby y colaboradores, editado por King 's Fund en 2011, donde se afirma que las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida eficacia como el recambio de cadera para casos de artrosis evolucionada.

Distribución de tasas de recambio de cadera en Inglaterra 2009/10 

Fíjense que a pesar ajustarse por edad y sexo, la tasa de hospitalización de recambio de cadera (línea con azul más claro) en el gráfico se observan 18 PCT (Primary Care Trust) que muestran un valor de 60 intervenciones por 100.000 habitantes y año, mientras que en el otro extremo hay 20 que muestran una tasa de 140. Es decir, los ciudadanos de estas últimas comunidades tienen una probabilidad 2,3 veces superior de ser intervenidos de recambio protésico de cadera que los ciudadanos de las primeras. El mismo informe muestra que estas diferencias territoriales se hacen extensivas a otras intervenciones electivas, como las prótesis de rodilla, las colecistectomías o las angioplastias coronarias.

Se mire como se mire, este tipo de variaciones en el uso de recursos sanitarios para procedimientos aparentemente tan bien identificados, y estandarizados, es universal, y esto se ve cuando hay comparaciones entre sistemas (países), pero no desaparecen cuando, como en el caso inglés, se hacen análisis intrasistemas e intracomunidades. Si se me permite pondré a continuación un ejemplo español, procedente de la iniciativa "Variaciones de la práctica clínica (VPM)" que cuenta con el apoyo de todas las comunidades autónomas. Tengo en las manos el Informe final del proyecto de investigación de VPM, liderado por Julián Librero: "Variaciones en la utilización de la artroplastia de Rodilla en el SNS", del que he elegido esta gráfica (Dotplot):

Creo que del gráfico anterior se debe tomar nota de que, excluidas las áreas de salud outliers (en azul celeste), hay territorios españoles donde los ciudadanos que viven en ellos tienen una probabilidad de ser intervenidos de prótesis de rodilla 6,4 veces superior que los ciudadanos de las áreas con las tasas más bajas. Y esto ocurre en un sistema de salud que tiene a bien ser uno de los más accesibles del mundo.

¿Dónde está entonces el problema? ¿Qué explica unas variaciones tan extraordinarias?

Para responder a estas preguntas nada mejor que recurrir a una investigación del año 1977 liderada por un Wennberg joven. En la siguiente tabla, editada en "Tracking Medicine" del mismo autor (Oxford University Press 2010), hay un resumen de los resultados de este trabajo. Se trata de la comparación de dos pequeñas comunidades: Middlebury en Vermont versus Randolph en New Hampshire. Como se observa en la tabla, las dos poblaciones tienen las mismas características socioeconómicas, la misma prevalencia de enfermedades crónicas y la misma accesibilidad al médico. En cambio los ciudadanos de Middlebury se hospitalizan un 67% más que los de Randolph, y se operan un 63% más.

Este trabajo es un referente para las preguntas sobre las causas de las variaciones del uso de los recursos sanitarios. Según Wennberg, si una vez ajustados los factores demográficos, socioeconómicos y de accesibilidad se mantienen diferencias tan abrumadoras, sólo se puede dirigir la atención de la causalidad de las variaciones del uso de recursos sanitarios hacia la propia práctica médica y hacia la disponibilidad de recursos sanitarios que tienen los médicos de cada territorio.

En la próxima entrega, prevista para el lunes 27, hablaré de la "Surgical Signature", o como cada pequeño territorio perfila sus características propias de consumo quirúrgico.