En búsqueda del razonamiento clínico perdido

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", analicé la preocupación de dos médicos de las urgencias del Brigham and Womens' Hospital por los excesos de la medicina de manual, en su libro "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En esta misma línea, les quiero hablar de Jerome Kassirer, John Wong y Richard Kopelman, tres autores que en 1991 publicaron "Learning Clinical Reasoning", una obra de referencia que sentó las bases del razonamiento clínico, mediante el proceso inferencial de generación de hipótesis diagnósticas, su posterior refinamiento con la elaboración de un diagnóstico de trabajo, la petición sustentada de pruebas complementarias, el manejo del teorema de Bayes, los modelos causales, la verificación diagnóstica y la toma de decisiones terapéuticas. Veinte años más tarde, los mismos autores publicaron la segunda edición del libro, y en su presentación dijeron que se vieron obligados a actualizarlo debido a que, en los últimos tiempos, la práctica de la medicina había sufrido cambios muy profundos. Según ellos, el triaje rápido en las urgencias y la reducción de las estancias hospitalarias están forzando a los médicos a ser menos contemplativos, y a menudo se les ve cortocircuitando el proceso diagnóstico, o bien recortando minutos del tiempo dedicado a la entrevista o a la exploración, lo que intentan compensar enviando rápidamente a los pacientes a la realización de pruebas diagnósticas. Esta obsesión por el rendimiento de los médicos va en detrimento de la reflexión sobre lo aprendido en las observaciones realizadas y el establecimiento de una relación cualificada con el paciente. Los autores afirman que el proceso diagnóstico, tal como se conocía, ha quedado sustituido por "dale un vistazo y pídele un TAC".

El razonamiento clínico había sido muy valorado en la formación de los residentes, pero varias señales indican la existencia de un serio declive en ese aspecto. Sin ir más lejos, un grupo de internistas del Massachusetts General Hospital afirman que tan solo 2 de los 22 hitos usados por el "Acreditation Council for Graduate Medical Education" para la especialidad de Medicina Interna, incluyen temas relacionados con las habilidades diagnósticas de los residentes. Este empobrecimiento de la práctica clínica tiene varias causas, de las que convendría destacar, como una de las más destacadas, el modelo de guardias y rotaciones de los residentes que les impiden percibir la evolución de los pacientes que ellos mismos habían ingresado y, por tanto, les limta tener la perspectiva de la longitudinalidad de los procesos clínicos. Un segundo aspecto negativo, también a remarcar, para la formación en razonamiento clínico sería la forma de trabajar de las urgencias de los hospitales, lugar donde los residentes pasan muchas horas. Allí se valora, se estabiliza y se prescriben tratamientos de manera rápida partiendo de diagnósticos que responden de manera casi fiel al motivo de consulta. Se prima la capacidad resolutiva, en el sentido más mecánico del concepto, por encima de la efectividad clínica y del valor aportado a la salud de las personas atendidas.

Propuestas del Mass General para recuperar el razonamiento clínico

En el artículo enlazado anteriormente, Arabelle Simpkin y colaboradores, hacen varias propuestas para mejorar la calidad del proceso diagnóstico, de las que he destacado las 7 siguientes:

1. Discusión de casos en las sesiones clínicas con especial énfasis en los aspectos del proceso diagnóstico, incluyendo las incertidumbres de cada paso y la naturaleza probabilística del razonamiento clínico. 
2. Análisis de las causas de los reingresos.
3. Fomento de las sesiones clínico-patológicas.
4. Discusiones sinceras sobre los errores diagnósticos y de las estrategias que se deberán llevar a cabo para evitar repetirlos.
5. En los casos complejos, aprender a trabajar con hipótesis diagnósticas, dado que captan mejor las incertidumbres inherentes al razonamiento clínico.
6. Los tutores deberían organizar seminarios de residentes donde se debería instaurar un clima propicio para analizar las alternativas del proceso diagnóstico sin el encorsetamiento de las sesiones.
7. Proveer planes formativos a los residentes sobre proceso diagnóstico, fortalezas y debilidades de la medicina basada en la evidencia, teorema de Bayes, sensibilidad, especificidad, NNT y valor predictivo de las pruebas, errores diagnósticos, decisiones compartidas y gestión de la incertidumbre, entre otros temas de interés para potenciar el razonamiento clínico.

El empobrecimiento del proceso diagnóstico es un hecho de gran alcance. Según un informe de National Academy of Medicine (antes Institute of Medicine), los errores diagnósticos son los responsables del 10% de las muertes y del 6-7% de los efectos adversos en los hospitales, por lo que recuperar el razonamiento clínico perdido es imprescindible, pero fácil, no será.

Jordi Varela

Editor