Salud mental: tratamiento involuntario y sus consecuencias

“Si el señor McMurphy no quiere tomar su medicación oral […], estoy segura de que podremos administrársela de otra manera.”

El personaje de la enfermera Mildred Ratched en Alguien voló sobre el nido del cuco presenta una figura seria, estricta, ordenada y autoritaria, con seguridad en sí misma, y todas sus acciones las realiza con el firme convencimiento de que están encaminadas al bienestar de los pacientes a los que cuida. Si le preguntáramos si tiene en cuenta el punto de vista de los pacientes, contestaría, sin lugar a dudas, de forma afirmativa. El ejemplo claro aparece en una discusión en la que le piden ver un partido de la liga de béisbol en la televisión, que ella zanja estableciendo que es necesario el voto de todos para cualquier cambio en la programación habitual, con lo que logra, finalmente, imponer su punto de vista. No dudaría en ningún momento en utilizar la persuasión, la influencia interpersonal, la inducción o incluso la amenaza para garantizar la administración de un tratamiento prescrito.

Estos comportamientos no dejan de ser medidas coercitivas en salud mental, y las más descritas son el ingreso involuntario, la retención tras un ingreso voluntario, la contención mecánica, el aislamiento y la administración forzosa de medicación. Se recoge el uso de estas medidas como tratamiento de la enfermedad mental desde la antigüedad, por lo tanto, se trata de un viejo debate aún sin concluir entre la libertad del individuo y su libre elección de tratamiento si sufre un trastorno mental frente a aquellos que piensan que son inevitables estas medidas, para que un paciente acepte el tratamiento y no se dañe a sí mismo o a terceros, aludiendo razones de seguridad y protección.

Estas medidas coercitivas están extendidas por todo el mundo. Aunque existen marcadas diferencias incluso entre los países europeos, con distintas frecuencias y diversos marcos jurídicos, lo que deja en riesgo los derechos del paciente y dificulta la incorporación de prácticas clínicas de valor. Esta variabilidad clínica se explicaría por distintas actitudes sociales ante el trastorno mental o por tradiciones o hábitos clínicos injustificados. Llama la atención que, a pesar del frecuente uso de estas medidas en muy diversos contextos, exista una falta de evidencia empírica y una ausencia de correlación entre estas intervenciones con el pronóstico del paciente y sus resultados en salud, y que hasta hace poco haya muy pocos estudios sobre ello y estos con deficiencias metodológicas.

Para responder a esta incógnita se diseñó y puso en marcha el estudio EUNOMIA (European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Practice). Este estudio reunió los datos de un gran número de pacientes reclutados en diez países, su objetivo principal era evaluar las variaciones entre países en el uso de medidas coercitivas, los factores con los que se relacionaba y sus resultados. Un análisis secundario de la cohorte de 2.030 pacientes ingresados de forma involuntaria, a 770 de los cuales se les aplicó una o más medidas coercitivas, demostró que la medida que producía más impacto para desaprobar el tratamiento era la administración involuntaria de tratamiento farmacológico. 

Si lo analizamos desde el punto de vista de la gestión clínica, todas las medidas coercitivas se asociaron a que los pacientes permanecieran más tiempo hospitalizados. Mantener al paciente solo y confinado en una habitación fue el predictor más significativo para tener una estancia hospitalaria más prolongada, que añadía veinticinco días de media a los ingresos, y todo esto de forma independiente a los síntomas que presentara en el momento del ingreso. 

Los pacientes perciben el uso de medidas coercitivas como una situación humillante y generadora de estrés adicional. Asimismo, prolongar un ingreso hospitalario complica los resultados a largo plazo, ya que supone una ruptura con su proceso vital y la exclusión de su entorno, y una duración excesiva de la hospitalización complica la reintegración posterior de la persona a su ambiente. 

Consciente de este problema, la Organización Mundial de la Salud en el Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación concluye que las personas con trastornos mentales son particularmente vulnerables al abuso y a la violación de sus derechos. La discriminación por padecer un trastorno mental puede tener repercusiones sobre el acceso a una atención sanitaria adecuada, así como sobre otras áreas de la vida, como el empleo, la educación y la vivienda. La imposibilidad de integrarse adecuadamente en la sociedad como consecuencia de estas limitaciones puede aumentar el aislamiento experimentado por una persona, hecho que a su vez puede agravar el trastorno mental. 

La medida coercitiva social más perversa es el estigma, de tal manera que todo aquello que exacerbe o ignore el estigma asociado con la enfermedad mental puede hacer aún más grave esta discriminación. Además del evidente sufrimiento debido a los trastornos mentales, existe esta carga escondida de estigma y discriminación. El estigma se puede manifestar de múltiples formas, mediante estereotipos, miedo, vergüenza, enojo, rechazo o exclusión. De ahí que las violaciones de derechos humanos y libertades básicos y la denegación de derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales a aquellas personas que sufren trastornos mentales son un suceso común en todo el mundo, tanto en ámbitos institucionales como en la comunidad.

Para evitar el estigma, partimos de la necesidad de trabajar en igualdad, de prohibir la discriminación y los tratos inhumanos y degradantes, de defender el derecho a la privacidad y a la autonomía personal y, en el campo de la salud, la obligación de construir un ambiente menos restrictivo de la libertad y los derechos a la información y a la participación del paciente.