El hospital en casa, el reto del sistema integrado que viene

El contenido del artículo de esta semana lo hemos ido elaborando, a lo largo de los últimos años, con el compañero y amigo Miquel Àngel Mas (@DrMqAgMas), geriatra, doctorando en nuestro grupo de investigación y actualmente miembro del núcleo experto en cronicidad de la Gerència Territorial Metropolitana Nord de l'Institut Català de la Salut. Trataremos el tema a cuatro manos, esperando generar interés y debate entre los seguidores del blog.

Nuestro sistema sanitario y social vive tiempos de repensarse, principalmente debido a las necesidades cambiantes de las personas mayores que tiene que atender. Este hecho plantea que la aproximación a la resolución de problemas a partir del gran hospital, como estructura que funciona separadamente de la comunidad, pierda centralidad. La lógica que viene es la evolución hacia sistemas cada vez más integrados, adaptados a los diferentes territorios, con protagonismo de los profesionales de atención primaria y atención a la comunidad. Como decía el profesor Dennis L. Kodner en su clásico  Integrated care: meaning, logic, applications, and implications - a discussion paper, sin la integración en distintos niveles, todos los aspectos de la provisión de atención sufren: los pacientes pierden (y van perdidos), los servicios no son provistos correctamente (o llegan tarde), la calidad y la satisfacción de los pacientes bajan, y el potencial de sostenibilidad del sistema disminuye.


Desde esta perspectiva, el rediseño integrado de trayectorias de atención centrada en la persona en las crisis de salud (a menudo presentadas en forma de agudizaciones de condiciones crónicas) debería basarse en dos puntos clave: el primero sería planificar pensando que el centro de la provisión de servicios debe ser la comunidad, y es desde aquí desde donde se deben definir estrategias adaptadas para casos de riesgo; el segundo sería determinar que la derivación a urgencias o el ingreso hospitalario agudo no tienen por qué ser siempre la primera opción, ya que disponemos de varias alternativas al ingreso convencional validadas.

Desde la perspectiva geriátrica, la modalidad asistencial de hospitalización a domicilio, como alternativa a la hospitalización aguda y subaguda o postaguda, es un puntal para redefinir paradigmas nuevos de manejo de crisis en pacientes vulnerables a la hospitalización convencional, por fragilidad, multimorbilidad o situación avanzada. Si somos capaces de validar intervenciones complejas integrales fuera de nuestras plantas, podemos abrir ventanas para proveer servicios integrados en el domicilio particular y en la residencia, tanto por crisis médicas como por crisis discapacitantes (tipo ortogeriatría o ictus) y como fuente de trabajo colaborativo entre equipos geriátricos y equipos de referencia de atención primaria. Solo así podremos ofrecer a los pacientes el valor de complementar la perspectiva longitudinal de atención primaria, que conoce a la persona a lo largo de su historia y en su contexto, con la capacidad de resolución de un equipo multidisciplinario especializado en geriatría y rehabilitación geriátrica. Este equipo, como en cualquier otra hospitalización, lleva a cabo una intervención intensiva y limitada en el tiempo, que finaliza habitualmente con la resolución de la crisis y la reinserción de los pacientes atendidos en la vida comunitaria habitual.

En nuestro sistema tenemos una gran oportunidad de hacer de la hospitalización a domicilio una de las alternativas más sólidas al ingreso hospitalario para un abanico muy grande de crisis de salud. En todos  los enlaces de este artículo el lector podrá contrastar su efectividad y eficiencia, tanto en estudios internacionales como en estudios que nosotros mismos hemos desarrollado para adaptar estos esquemas en el contexto catalán. En este sentido, la consolidación del  modelo integral de hospitalización domiciliaria como modalidad polivalente en crisis complejas, tanto por la sustitución del ingreso en planta como por la reducción de la estancia hospitalaria, no puede ser efectiva si no se hace pensando en todo momento en las necesidades múltiples de los pacientes de edad avanzada, tanto en crisis agudas como en las transiciones postagudas, respondiendo a la voluntad de ser atendidos en su entorno, si es factible y seguro, y siguiendo la lógica de los requisitos del sistema integrado del futuro.