La topografía de la sobreutilización

Cada vez se oyen más voces advirtiendo de los perjuicios asociados al uso excesivo de los servicios sanitarios, aunque todavía sean más numerosas las que claman por las consecuencias negativas atribuibles a la precariedad y los recortes que padece la sanidad pública. 

Claro que tanto unas denuncias como las otras pueden ser pertinentes puesto que los daños en la salud relacionados con la atención médica y sanitaria son consecuencia tanto de la acción como de la omisión. Y no es extraño que ambas coexistan porque, por ejemplo, el abuso de pruebas de imagen conlleva el incremento de la lista de espera de los pacientes candidatos a la exploración, de modo que cuanto mayor sea la proporción de las prescripciones superfluas, más se retrasarán las que son necesarias, aquellas cuyo resultado puede modificar la decisión clínica en beneficio del paciente.

Una consecuencia negativa para el sistema sanitario en su conjunto, a la que deben sumarse las que afectan directamente a los pacientes, que pueden clasificarse en seis áreas o dominios tal como muestra el mapa conceptual recientemente publicado en JAMA.

Un mapa cuya necesidad justifican sus autores porque, aunque está claro que el abuso de pruebas y tratamientos es nocivo, nuestra comprensión del fenómeno es muy limitada y la cuantificación de su impacto insuficiente y, en consecuencia, tampoco sabemos cuáles son las medidas más efectivas para disminuir los efectos perjudiciales de la sobreutilización. 

De ahí el interés en proponer nuevas exploraciones del problema, entre ellas la propuesta de una topografía para mejorar su comprensión, así como facilitar la comunicación entre pacientes y profesionales y la estimación de los daños y costes que le son atribuibles con el propósito último de disminuir la frecuencia de la sobreutilización y sus repercusiones. Claro que, de hecho, los mapas no son más que una forma gráfica de taxonomía. 

Mediante una exhaustiva revisión de la literatura y el concurso de reconocidos expertos se han determinado seis áreas que incluyen todo el espectro de perjuicios que los pacientes pueden sufrir debido a la sobreutilización, perjuicios que pueden ser agudos o persistentes y que se pueden generar a corto o a largo plazo, directamente o mediante lo que se conoce como cascada terapéutica, a saber, una serie de intervenciones fruto de la primera actuación. 

Estas seis regiones son la somática, la psicológica y la social ‒las tres dimensiones de la salud‒ además de la financiera, la sobrecarga terapéutica y la insatisfacción con la atención médica. Los daños físicos son los que más a menudo se notifican, probablemente porque son más obvios, y aunque la ansiedad asociada a la incertidumbre de una prueba diagnóstica se reconoce fácilmente, cuesta más atribuir una depresión mayor a una enfermedad yatrógena. Y raramente se tiene en cuenta el aislamiento atribuible a un efecto adverso del tratamiento u otras eventuales alteraciones de la identidad social. En cuanto a la sobrecarga asistencial, se refiere a la dependencia de los servicios sanitarios provocada por un problema de salud atribuible al abuso. En el área financiera se incluyen los costes directos e indirectos que recaen sobre el paciente, mientras que la región de la insatisfacción agrupa el malestar y la desconfianza atribuibles a efectos adversos innecesarios. 

Aunque está por ver si el instrumento resulta útil para la gestión clínica, los autores han procedido a una somera verificación empírica para la cual seleccionaron 63 ejemplos de servicios médicos sobreutilizados, de los que obtuvieron 54 casos que pudieron ubicarse en todos los dominios del mapa. La media de consecuencias negativas de cada caso fue de 3,2. Mientras que la mayoría de los perjuicios se produjeron a corto plazo, más de la mitad fueron consecuencia de una cascada, dos ejemplos de la cual ilustran el artículo que, gracias a la iniciativa de EVALMED, puede consultarse en castellano. Uno de ellos corresponde a una exploración de TC sin una indicación precisa, mientras que la decisión inicial del segundo ejemplo es una colonoscopia innecesaria.