La teoría del colesterol sigue bajo sospecha

Xavier Bayona
Gota a gota

Si atendemos a la definición de salud de la OMS (1946), “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”, todos estamos enfermos. Ya hemos insistido anteriormente en que tener un factor de riesgo no significa estar enfermo ni implica desarrollar una enfermedad. Enfermar requiere la concurrencia de otros factores (otros factores de riesgo y condicionantes) que provocan que una enfermedad acabe desarrollándose. Hay muchas personas con muchos factores de riesgo que no acabarán desarrollando ninguna enfermedad relacionada. 

El colesterol elevado cumple los requisitos para ser un factor de riesgo. Algunas especialidades médicas y quirúrgicas  realizan un seguimiento muy intenso del colesterol. En situaciones de prevención primaria no está claro  el papel que acaban teniendo los fármacos que se utilizan para reducir sus niveles, fundamentalmente las estatinas. Una persona puede estar sana mientras presenta hipercolesterolemia y, especificando más, un aumento de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C). Hoy por hoy no sabemos qué estrategia adoptar para prevenir enfermedades cardiovasculares (MCV) en estos casos. En un post reciente, Jordi Varela reflexionaba sobre la estatinización de la población.

 

En torno a las estatinas hay una práctica que cada vez resulta más controvertida por los efectos secundarios que produce, teniendo presentes los escasos beneficios obtenidos en prevención primaria (ver post "La teoría del colesterol bajo sospecha"). Con su uso tampoco se han podido reducir sustancialmente los acontecimientos cardiovasculares y son frecuentes los conflictos debidos a intereses financieros como fuente de sesgo en los ensayos clínicos publicados (entre otros, que solo se publican estudios con resultados positivos). 

Recientemente (junio de 2021) se ha publicado un metaanálisis (Sandwith et al. Statins in Healthy Adults: A Meta-Analysis) que analiza la eficacia de la terapia con estatinas en la reducción de las enfermedades cardiovasculares (MCV) en adultos sin enfermedades subyacentes conocidas, mediante un metaanálisis y una revisión sistemática de la evidencia existente.

Entre los resultados más relevantes del estudio destacan: 

1. Ausencia de una asociación entre la reducción de LDL-C y NNT para la mortalidad por todas las causas. 
2. Las asociaciones negativas estadísticamente significativas entre la reducción de LDL-C y NNT en los resultados secundarios y terciarios avalan que la reducción de LDL-C tiene un efecto positivo en la reducción del riesgo de acontecimientos cardiovasculares. 
3. La mayoría de ensayos informan de las relaciones de riesgo relativo, concluyendo que las estatinas tienen efectos significativamente positivos sobre los resultados de la enfermedad cardiovascular. No obstante, aunque el riesgo relativo es una de las maneras adecuadas de presentar resultados,  puede existir una sobreestimación del tamaño del efecto dado que el riesgo absoluto subyacente está oculto. En este punto aconsejo revisar el último vídeo de Gerd Gigerenzer (Medicina basada en riesgos, un jeroglífico lleno de trampas).

En las conclusiones de dicho estudio se destaca que no se puede cuantificar directamente la eficacia de las estatinas en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular. La mayoría de ensayos clínicos realizados hasta ahora se han centrado en los participantes que presentan múltiples factores de riesgo de enfermedades del corazón, como el tabaquismo, la hipertensión, la obesidad y la diabetes. No parece que ningún estudio haya aislado adecuadamente el LDL-C como factor de riesgo independiente. En general, las estatinas demuestran beneficios en términos de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular cuando el riesgo cardiovascular es elevado, pero no queda claro si es a causa de la reducción de las  LDL o porque  las estatinas actúan sobre otros factores de riesgo de enfermedades cardíacas.

Pese a la importancia, en cuanto a número de tratamientos y gasto (directo e indirecto), que ha adquirido el tratamiento con estatinas en la modificación del riesgo de enfermedad cardiovascular en los últimos años, la sobreestimación del efecto del colesterol parece clara. En el primer post citado, “La teoría del colesterol bajo sospecha”, se daba el dato siguiente: el CatSalut pagó 62,4 millones de euros para financiar estatinas en 2019. Si aplicamos la Ley de Sutton, reduciendo el gasto de estatinas en prevención primaria se podrían dedicar más recursos a mejorar los determinantes de salud de la población sana, lo que probablemente sería más efectivo y eficiente.