El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándalo británico

En la sanidad pública del Reino Unido ha estallado un nuevo escándalo: un fallo en los sistemas de información ha sido el culpable de que 450.000 mujeres no hayan sido invitadas al programa de cribaje del cáncer de mama y, por este motivo, Jeremy Hunts, el ministro, ha tenido que dar explicaciones en el parlamento sobre las 135-270 mujeres que se estima que podrían morir, o haber muerto, por dicho error. Los expertos creen que, debido a ello, el NHS deberá provisionar unos cuantos millones de libras para hacer frente a las previsibles reclamaciones.

La incertidumbre y la iatrogenia inherentes a la práctica clínica están en el origen de muchos de los litigios a los que debe hacer frente la sanidad. Establecer, por tanto, la relación causa-efecto es la pieza clave para construir acusaciones judiciales. Una distracción de una enfermera se puede relacionar con la caída de una paciente o un error en la dosificación del anticoagulante a una hemorragia cerebral. Ahora, sin embargo, este asunto que se plantea en el Reino Unido es más peliagudo, porque la probabilística de la prevención secundaria está lejos de la causalidad y, además, las evaluaciones de los programas de diagnóstico precoz están ofreciendo unos resultados más bien escasos.

Continuando con el hilo del escándalo británico, con los datos de la revisión Cochrane (Gøtszche & Nielsen 2011) en la mano, se podría estimar que, por el hecho de no haber entrado en programa preventivo, este casi medio millón de mujeres, se habrían ahorrado del orden de 2.500 sobrediagnósticos. Es decir, de haber ido a hacerse las mamografías pertinentes, ahora un número importante de ellas estarían sufriendo los rigores (y las eventuales complicaciones) del tratamiento sin ningún beneficio adicional, debido a que sus tumores, aun siendo cancerosos, eran sencillamente indolentes. Kailash Chand, en The Guardian, defiende que el error del NHS debería ser un estímulo para abrir un debate científico y social sobre el valor de los programas de prevención del cáncer de mama, sobre todo cuando los expertos dicen, sin rodeos, que los avances en la supervivencia vienen marcados por las mejoras en los tratamientos y no por los programas de cribado.

Entrando ya en el fondo del tema, desde mi punto de vista, las argumentaciones para replantear los programas de prevención secundaria deberían basarse en tres puntos:

1. El objetivo principal del diagnóstico precoz no es detectar más tumores, sino que la población objeto del programa viva más y mejor, y ya hay suficientes datos para saber que este objetivo, en el cáncer de mama, no se está cumpliendo.
2. Las probabilidades se tienen que explicar a nivel de cohorte, y no en formato de riesgos relativos personalizados. Si una mujer recibe una carta es porque su gobierno piensa que, gracias a esta acción, su cohorte (todas las mujeres que reciben la carta al mismo tiempo) vivirán más y mejor, y eso no quiere decir que a ella en concreto las cosas le irán mejor.
3. Las mujeres deberían estar informadas y deberían poder debatir sobre las bondades e inconvenientes de entrar en un programa preventivo. Un estudio ha estimado que, en un período de tres décadas, en Estados Unidos, las mamografías han sobrediagnósticado a más de un millón de mujeres, una auténtica epidemia de ansiedad, dolor y calidad de vida perdida.

Los derechos ciudadanos de acceso a los servicios se deben defender cuando hay convencimiento de sus bondades, pero en cuanto a la exigencia de la prevención del cáncer de mama, tal vez antes convendría que los debates informados y serenos se abrieran paso en medio de demasiado ruido de campañas entusiastas.

Jordi Varela

Editor