¿Todo vale en el tratamiento del cáncer?

 Cristina Roure 

A diferencia de otras enfermedades con igual o peor pronóstico, el cáncer genera un miedo y una desesperación singular, lo que quizás explique en parte la desproporción entre los efectos adversos que las personas están dispuestas a soportar o los elevados precios que se autorizan para los fármacos contra el cáncer, y el beneficio clínico marginal que muchos de estos tratamientos ofrecen a los pacientes con cáncer avanzado. Parece que como individuos y como sociedad estamos dispuestos a luchar a cualquier precio por cualquier resultado, por pequeño o irrelevante que sea. 

Aunque la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomienda no administrar quimioterapia a pacientes con tumores sólidos refractarios a tratamientos previos si su estado funcional no es bueno (1), lo cierto es que el uso de quimioterapia en pacientes con cáncer terminal es frecuente (2). Veamos cuál es el beneficio clínico y el precio que se paga en efectos adversos. La quimioterapia paliativa en los pacientes con cáncer avanzado persigue dos objetivos: incrementar la supervivencia o mejorar la calidad de vida. A cambio de la toxicidad y la sobrecarga que el tratamiento añade a la enfermedad, el paciente esperaría vivir un poco más o por lo menos paliar los síntomas. Sin embargo un estudio prospectivo multicéntrico reciente muestra que, no sólo la quimioterapia paliativa no prolonga la vida de los pacientes con cáncer terminal, ni mejora su calidad de vida, sino que los pacientes con un mejor estado funcional son precisamente los que empeoran más (3). La Dra. Holly Prigerson explica en este video las implicaciones de su investigación.

Veamos ahora si existe correlación entre el precio de los fármacos y el beneficio clínico. Uno pensaría que el precio de los fármacos debería reflejar en mayor o menor medida la magnitud del beneficio clínico esperable o la innovación que suponen, pero no es así. El incremento medio en la supervivencia obtenido con los fármacos para el tratamiento de tumores sólidos aprobados por la EMA en sus 10 primeros años fue de 1,5 meses (4), y entre los 51 fármacos aprobados entre 2009 y 2013 por la FDA, no existía correlación entre el precio de los fármacos y el beneficio clínico en términos de tiempo libre de progresión o supervivencia global. Tampoco fue significativa la diferencia en el precio medio de los 21 fármacos considerados innovadores respecto a los 30 restantes (5). En realidad los precios se relacionan más con lo que el mercado puede llegar a pagar que con el beneficio clínico (6).

¿Por qué entonces se administra quimioterapia hasta el final? 

• Aspectos culturales. Resulta difícil decir no, incluso si el oncólogo transmite honestamente las limitaciones del tratamiento. La negativa se asimila con perder la esperanza y abandonar la lucha.
• Expectativas poco realistas. Se cree que a pesar de que el beneficio clínico para el paciente individual sea escaso, el conocimiento generado en el proceso contribuirá a mejorar el conocimiento general de la enfermedad y por tanto al avance en la lucha colectiva contra el cáncer. Por otra parte, los pacientes con cánceres incurables que reciben quimioterapia paliativa no siempre saben que no es curativa (7).
• Baja calidad metodológica de los ensayos clínicos de los fármacos contra el cáncer: mayor presencia de sesgos en la aleatorización, en el enmascaramiento, en el comparador utilizado o en el uso de variables subrogadas, en comparación con los ensayos de otras enfermedades (4). 
• Uso más frecuente de protocolos de urgencia en la aprobación de los fármacos por parte de las autoridades regulatorias que redundan en un acceso rápido, pero con menos garantías (5).
• Falta de definición sobre qué resultados suponen un beneficio clínico realmente relevante para el paciente en cada situación y de herramientas para evaluar el valor relativo de las diversas opciones de tratamiento.

A pesar de todo lo anterior, hay razones para un cierto optimismo. En los últimos tiempos, en EE UU, algunos oncólogos de prestigio se han pronunciado en contra de los exorbitados precios de los fármacos contra el cáncer (8,9). En aquel país los tratamientos son los más caros del mundo y los copagos son muy elevados. Este mismo grupo está liderando una campaña en change.org dirigida al Congreso y al Secretario de Estado de Salud reclamando medidas al respecto. 

Por su parte, ASCO trabaja en el desarrollo de un marco para comparar la relación entre beneficio clínico, toxicidad y coste de los tratamientos (10) (ver gráfico y tabla). A nivel clínico el objetivo es proporcionar un enfoque estandarizado para evaluar de forma objetiva el valor relativo de nuevas terapias contra el cáncer, y proporcionar herramientas prácticas para la decisión compartida con los pacientes, pero para ello debería incorporar indicadores de calidad de vida, tiempo libre de tratamiento y otros outcomes relevantes para los pacientes que actualmente no abundan en los ensayos clínicos. A nivel de sociedad, el objetivo es que el coste incremental de los nuevos fármacos guarde mayor proporción con la magnitud y la relevancia de los beneficios para los pacientes. La iniciativa es prometedora pero de momento se trata de un instrumento de consenso que tendrá que ser validado y por tanto sólo es un punto de partida.

En cualquier caso habrá que trabajar en todos los frentes, y será necesario elaborar una nueva narrativa y cambiar la metáfora clásica de la épica de la lucha contra el cáncer que cada día nos muestra en la prensa héroes del mundo del deporte o la cultura que "fallecen tras luchar incansablemente contra una larga enfermedad", por otra más pacífica y compasiva que ponga la opción de una atención paliativa de excelencia al nivel que le corresponde.

Bibliografía

1. Choosing wisely ASCO recommendations. Disponible en: http://www.choosingwisely.org/societies/american-society-of-clinical-oncology/. Consultada 25 de agosto de 2015.
2. Blanke CD, Fromme EK, Chemotherapy Near the End of Life. First—and Third and Fourth (Line)—Do No Harm. JAMA Oncology 2015 Jul 23. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2379.
3. Prigerson H.G., et al., Chemotherapy use, performance status, and quality of life at the end of life. JAMA Oncology, doi:10.1001/jamaoncol.2015.2378, published online July 23 2015.
4. Light D, Lexchin J. Why do cancer drugs get such an easy ride? BMJ 2015;350:h2068.
5. Mailankody S, Prasad V. Five Years of Cancer Drug Approvals: Innovation, Efficacy, and Costs. JAMA Oncology (letter) 2015(1):539-40.
6. Howard D, Bach P, Berndt E, Conti R. Journal of Economic Perspectives 2015. "Pricing in the Market for Anticancer Drugs." Journal of Economic Perspectives, 29(1): 139-62.
7. Weeks J, Catalano P, Cronin A et al. Patients' Expectations about Effects of Chemotherapy for Advanced Cancer. N Engl J Med 2012; 367:1616-162
8. Kantarjian, H., Rajkumar, S.V. Why are cancer drugs so expensive in the United States, and what are the solutions?. Mayo Clin Proc 2015;90:500–504.
9. Tefferi A, Kantarjian, H, Rajkumar, SV et al. In Support of a Patient-Driven Initiative and Petition to Lower the High Price of Cancer Drugs. Mayo Clin Proc 2015: 90: 996-1000.
10. Schnipper L, Davidson N, Wollins D, et al. American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment Options. J Clin Oncol 2015; 33: 2563-79.