La actitud del médico ante la oportunidad biológica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durante una de mis guardias en un pequeño hospital comarcal me encuentro en el “box de paros”, un compañero intenta, desde hace rato, entender por donde puede atajar la cascada de problemas que esconde una paciente anciana: el monitor ruge a 150 latidos por minuto, el pulsioxímetro marca 78%, pese a la FiO2 1 de la mascarilla de alta concentración, la paciente, con la mirada perdida, la respiración fuertemente audible y las tensiones arteriales apenas se captan. Mientras las enfermeras corren desesperadas por encontrar una vía periférica, sondar, administrar los corticoides y la digoxina que se pautaron, hacer el electrocardiograma y adivinar cuál será el próximo paso que el médico de urgencias va a dar para estar preparadas. Alrededor de ella, otra enfermera apunta, con mucho esmero, la hora y el procedimiento realizados. 

Ante ésta situación es razonable que actuemos por instinto ante nuestro afán por “resolver” el problema. Yo ya tengo hecho un primer encuadre diagnóstico. La paciente presenta una caída en fibrilación auricular rápida en el contexto de una insuficiencia respiratoria aguda por una infección respiratoria, quizá una broncoaspiración. La hipotensión es secundaria a la taquiarritmia mal tolerada hemodinamicamente. En ese momento el conocimiento puesto en acción te pide frenar la frecuencia cardiaca, indicar sueroterapia para remontar tensiones, iniciar tratamiento con antibiótico, aliviar los síntomas, etc.

Tras entrevistarme con la hija de la paciente durante unos minutos y leer en diagonal el último informe de ingreso, descubro que Manuela tiene 90 años y vive con su hija, que es su cuidadora habitual, padece deterioro cognitivo vascular muy evolucionado, siendo totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria y es incapaz de comunicarse ni obedece órdenes sencillas. Ha presentado infecciones urinarias recurrentes, tiene una disfagia que obliga a ingerir líquidos con espesantes y ha ingresado un par de veces en los últimos 6 meses. 

En la patología crónica avanzada con agudizaciones frecuentes cuesta mucho saber cuando llega el momento final, el de dejar de “luchar” por mantener con vida una persona que en realidad está en pleno proceso de muerte. Éste dilema no se resuelve sólo con escalas, no se identifica con asteriscos en las analíticas, no se discute en los protocolos de urgencias. Ser capaz de detectar el momento en que el paciente tiene la oportunidad biológica de morir sin una agonía prolongada es tan importante como conocer a la perfección los tratamientos que pueden ser eficaces para estabilizar a la paciente que tenemos delante. 

Un servicio de Urgencias no es un buen lugar, a priori, para los cuidados paliativos. Pero por mucho que el sistema sanitario se esmere, los pacientes que sufren han de recurrir frecuentemente a las Urgencias para aliviar síntomas y angustias que en casa, o en una residencia, son a menudo inasumibles. 

El reto de un médico, en estas circunstancias, es saber identificar qué es lo que realmente el paciente o su familia, especialmente cuando ha aparecido la demencia, entienden que es lo más beneficioso en su situación, y no interferir en ella por la inercia de nuestros reflejos, sino tras haber hecho una cuidadosa valoración de las verdaderas preferencias. No es infrecuente que en la planta de hospitalización, pacientes que han pasado por dicha “oportunidad”, que se han estabilizado con gran esfuerzo y una parte de sufrimiento difícil de desligar de la acción sanitaria, pasen a ser considerados paliativos por motivos meramente técnicos: “ya no tiene accesos venosos; ya no hay antibióticos que tolere; no responde a la furosemida…” y sin haberse planteado en ningún momento si así quería afrontar el paciente la situación. No obstante la familia, que ya está agotada, ahora vive en el desconcierto, hacen conclaves en el hospital, se hacen mil preguntas, por mucho que se les insista “no es tanto el cuánto dura el proceso… sino el cómo se percibe."

Y en este punto, hay que plantearse si todo lo que se ha hecho por la persona, que ahora ya sabemos que se muere, era necesario. ¿Los clínicos sólo aceptaremos la muerte ante la refractariedad del tratamiento? ¿Cuán consciente era el paciente y/o su familia de que estaban asistiendo a un capitulo crucial del proceso de muerte? ¿Qué responsabilidad tenemos los profesionales? Sobre todo cuando, durante la recepción en Urgencias, no dedicamos un momento a analizar si ante una situación fisiológicamente cercana a la muerte, lo más apropiado es iniciar acciones con gran carga de agresividad, lo que entenderíamos por una remontada. Dicha remontada puede ser técnicamente posible, pero nadie ha preguntado si para el/la paciente y su familia era humanamente deseable. La familia acostumbra a estar desbordada por la situación. Muchos tienen miedo de reconocer que ha llegado el final, y para los profesionales es más fácil iniciar tratamientos curativos que mantener una conversación, para muchos delicada, por miedo a que se les reproche la insinuación de dejar morir a una persona. 

Aquí hay que volver a incidir. La cuestión no está en cuanto más podría vivir una persona, sino cuantas veces elegirá el paciente, o su familia, salir adelante. ¿Qué debemos hacer para respetar su voluntad y dejar que la naturaleza siga su curso, ya que los procesos de final de vida vistos con perspectiva de meses, con el deterioro progresivo, permiten ver el destino más allá incluso a los “éxitos médicos”, y a donde no se desea llegar? 

Que se decida no iniciar medidas curativas no es, a priori, ni correcto ni incorrecto. Cualquiera de las decisiones puede ser adecuada según la situación del paciente y lo que éste y su familia perciban como bueno de la asistencia recibida, acorde con sus expectativas. Los pacientes y sus familias no son conscientes de que pueden ejercer su derecho de objetar de un tratamiento curativo y, no ser juzgados por ello, los médicos, muy a menudo, tampoco somos conscientes. Entre todos aplicamos el “mientras hay vida hay esperanza” olvidando que también hay sufrimiento.

Los médicos hemos de saber plantear a la familia cuantas veces tenemos que seguir poniendo palos en las ruedas en un carro de la vida que va sin duda cuesta abajo. Porque la muerte es un proceso natural y lo artificial es revertirlo.