Los tratamientos, a prueba

El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. El acto me llamó la atención y, con 12 años de retraso, me motivé para leer la obra. Hay que aclarar que en 2006, el año de su primera edición, yo era directivo de hospital y no tenía la cabeza, ni el tiempo, para estas lecturas. Quizás algún día tendremos que hablar sobre qué leen los directivos que leen. Sea como sea, este texto es considerado uno de los que ha sentado las bases de la gestión clínica moderna, la que concentra su foco en la efectividad, un objetivo tan codiciado como difícil (1).

El periodista Nick Ross, en la presentación de la primera edición del libro, escribió: "Este libro es bueno para la salud. Aporta luz sobre los misterios de cómo se toman las decisiones sobre la vida y la muerte. Muestra cómo estos criterios generalmente tienen muchas fallas y desafía a los médicos de todo el mundo a modificar sus prácticas". Por otra parte, Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición (2011), aporta una cita realmente interesante: "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos".

Muchas prácticas clínicas no tienen apoyo consistente de la evidencia

Como destacan los autores, a los médicos que quieren innovar (especialmente en el campo de la cirugía, aunque no solo de la cirugía), les es más fácil, después de elaborar alguna teoría más o menos verosímil, poner en práctica una nueva técnica que elaborar un ensayo clínico, debido a que, si lo hacen, tendrán que escribir protocolos farragosos que, indefectiblemente, necesitarán la aprobación del comité de ética de la investigación de su institución. Muchos médicos tienden, pues, a confiar más en su experiencia que en la evidencia. Esta dinámica, muy implantada, empobrece la medicina porque impide acumular conocimiento y, por tanto, las personas enfermas se ven obligadas a confiar en la intuición de su médico en vez de poder decidir con información contrastada.

La importancia de las revisiones sistemáticas

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis tienen una importancia creciente. Muchos médicos las leen para mantenerse al corriente de las novedades y, posteriormente, las usan para actualizar tratamientos y pautas. Por este motivo, es fundamental que las revisiones se hagan con el menor sesgo posible, pero esta es una tarea de gran complejidad, sobre todo porque algunos investigadores, cuando se sienten decepcionados por los resultados obtenidos, no los publican. Las compañías farmacéuticas, por su parte, pueden ocultar los estudios que no les son favorables, mientras que las revistas científicas, con su selección editorial, también contribuyen a las dificultades para obtener revisiones amplias y de calidad. Por todo ello, los autores recomiendan que todos los proyectos de investigación estén obligados a empezar y acabar con revisiones sistemáticas que no solo muestren, de manera clara, la experiencia acumulada en esa materia, sino que sean capaces de explicar cuál es el valor nuevo que aporta su propuesta.

Algunos datos alarmantes

El libro hace un repaso muy ilustrativo, y bien argumentado, de las luces y sombras de la historia de la investigación biomédica, al tiempo que da elementos para la reflexión y consejos de cómo se puede practicar medicina con la menor incertidumbre posible. Hay, sin embargo, dos datos alarmantes que quiero destacar: a) según Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición, los estudios financiados por la industria tienen una probabilidad cuatro veces mayor de obtener un resultado positivo que los ensayos independientes. Goldacre afirma que lanzar un medicamento nuevo puede costar hasta 800 millones de dólares y, con estos volúmenes de inversión, los ideales de imparcialidad pueden fallar; b) según los propios autores, solo el 17% de los medicamentos anunciados en revistas médicas están soportados por investigación de calidad contrastada.

Me gustaría terminar esta reseña con una de las conclusiones del libro: "Es fundamental consultar una y otra vez la evidencia científica, revisarla críticamente y de manera sistemática antes de empezar una investigación nueva y, del mismo modo, interpretar los nuevos resultados a la luz de las revisiones sistemáticas actualizadas".

---------------------------------

(1) En mi opinión, hay tres libros más que comparten, con este, la categoría de haber contribuido decididamente a generar los fundamentos conceptuales de la gestión clínica basada en el valor: a) Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results de Michael Porter & Elizabeth Olmsted Teisberg (2006), b) Overtreated. Why too much medicine is making us siker and poorer de Shannon Brownlee (2008) y c) Tracking Medicine. A Researcher's Quest to Understand Health Care de John Wennberg (2010).

Jordi Varela

Editor