Cinco enseñanzas del nobel de Economía para la práctica clínica

El Premio Nobel de Economía se ha otorgado en 2017 a Richard H. Thaler, de la Universidad de Chicago, por sus aportaciones a la economía del comportamiento (behavioral economics). Como ya les he contado en otras ocasiones, esta disciplina combina las enseñanzas de la economía y de la psicología para entender y predecir mejor el comportamiento humano, y también para ayudarnos a tomar mejores decisiones, especialmente en ámbitos como el de la salud, en el que la combinación de jugarnos mucho, de tener mucha incertidumbre y de tener que compartir información privada con responsables con los que nuestros incentivos no siempre están perfectamente alineados nos hace sensibles a multitud de emociones, fallos de racionalidad y sesgos psicológicos.

La carrera académica de Richard Thaler, como cuenta en su recientemente publicado libro de divulgación Misbehaving (traducido como Todo lo que he aprendido con la psicología económica), representa la lucha por incluir aspectos psicológicos en el estudio de la economía. De hecho, los mentores fundamentales de Thaler no fueron economistas, sino los psicólogos Amos Tversky (fallecido en 1996) y Daniel Kahneman, quien obtuvo el Premio Nobel de Economía (junto con el experimentalista Vernon Smith) en 2002. Con el premio, la Academia Sueca reconoce sus aportaciones a la economía al haber incorporado tres aspectos psicológicos fundamentales: la racionalidad limitada de los individuos, las preferencias sociales y la falta de autocontrol. Hoy les quiero resumir cinco enseñanzas de Richard Thaler que pueden afectar a la práctica clínica:

1. Las pérdidas nos afectan más que las ganancias. 
   La llamada teoría prospectiva (prospect theory), enunciada a partir de resultados en experimentos en los que se pedía a los sujetos que indicaran su preferencia entre pérdidas y ganancias monetarias de diferente cuantía, indica que nos afecta aproximadamente el doble, y por tanto influye más en nuestro comportamiento, el tener una pérdida que el conseguir una ganancia de igual valor. Por ello, nuestro comportamiento ante el riesgo es más temerario cuando consideramos que estamos en una situación en la que hemos obtenido pérdidas que cuando vamos ganando. En el ámbito de la salud, esto nos lleva a comportarnos como aversos al riesgo cuando gozamos de buena salud, pero en amantes del riesgo, que pueden arriesgarse en exceso tomando decisiones temerarias, cuando afrontamos una enfermedad, lo cual puede contribuir a agravarla.


2. No tenemos preferencias claras por las cosas, y nos afecta, por tanto, la forma de presentar las decisiones. 
   Como ya comenté en esta entrada al hablar de una epidemia como “el vaso medio lleno o medio vacío”, la forma de presentar las situaciones puede afectar a nuestras decisiones. Thaler, por ejemplo, muestra una gran preocupación por que los niños sigan una dieta más sana, y ejemplifica en su libro Nudge (junto a Cass Sunstein) cómo el orden en el que se colocan los alimentos en los comedores escolares puede llevar a que los estudiantes sigan dietas radicalmente distintas. De forma similar, Thaler señala que en muchas de nuestras decisiones carecemos de preferencias o incluso de referentes sobre cuál es el mejor comportamiento que debemos seguir y que, por tanto, en dichas situaciones, simplemente el indicar la opción socialmente preferible como la opción “por defecto” puede llevar a que nos comportemos de acuerdo con el óptimo social. Como ejemplo de ello, Thaler argumenta las radicales diferencias que hay en la tasa de donación de órganos entre países en los que la opción por defecto al fallecer es ser donante y la de aquellos países en los que uno ha de realizar un trámite para convertirse en donante de órganos. Dar una opción por defecto, lo cual facilita que el tomar otras opciones no sea costoso, es una buena manera de dirigir a las personas hacia una “buena” decisión, cuando no tienen claro qué hacer.


3. Lo que nos importa hoy no es lo mismo que lo que nos importará mañana. 
   Los experimentos de Thaler iluminan de forma clara que los seres humanos somos “inconsistentes temporalmente”: lo que nos importa hoy no es lo mismo que lo que nos importará mañana. Por ello, aunque a todos nos gustaría llegar a nuestra vejez en perfecto estado de revista, en ocasiones sacrificamos ese futuro bienestar por el placer inmediato de comportarnos de una manera menos saludable. Entender los mecanismos por los cuales no invertimos en nuestro bienestar futuro y, especialmente, desarrollar defensas no coercitivas para que lo hagamos son otras de las aportaciones claves de Thaler. 


4. Un uso honesto de nuestra psicología puede ayudar a tomar mejores decisiones de salud. 
   La incorporación de aspectos psicológicos a la economía permite la manipulación de las situaciones para obtener mejores resultados. Existen dos vías de intervención. Por un lado, como ya comenté aquí, una mejor comprensión de las motivaciones de los seres humanos, que incluya aspectos psicológicos que nos importan como la igualdad de las distribuciones, la justicia de los procedimientos o la imagen que con nuestras acciones proyectamos sobre los demás y sobre nosotros mismos, debe tener en cuenta mecanismos de incentivos, que no deben ser necesariamente monetarios, que apelen a esas motivaciones y no únicamente a una motivación egoísta (y en muchos casos monetaria) que no captura la gran parte de las motivaciones que nos mueven. Por otra, el no tener unas preferencias estables abre la puerta a pequeñas manipulaciones, que pueden llevar a cambios radicales en el comportamiento. La posibilidad de manipular radicalmente el comportamiento con pequeños cambios triviales ha dado lugar al movimiento del paternalismo libertario que, siempre y cuando parta de un objetivo deseable para la sociedad, busca influenciar a bajo coste el comportamiento y, a su vez, permitir la libertad plena de elección. Este movimiento del paternalismo libertario es obviamente muy sensible, pues se mueve en un fino equilibrio entre permitir la libertad de elección y guiar al individuo, en nuestro caso –por ejemplo– al paciente, hacia la decisión que más le conviene. Digamos que, bien entendido, el paternalismo libertario puede ser una herramienta de la “revolución del paciente” que enarbola el movimiento de “decisión compartida” de médicos como Victor Montori. Por el contrario, un abuso paternalista de este puede llevar a que el médico manipule al paciente, no teniendo en cuenta sus decisiones y dirigiéndole hacia el tratamiento que, por diversas razones, más puede interesar al médico. 


5. Las políticas sanitarias más útiles pueden no ser caras y usar la psicología de la decisión. 
   Usando las enseñanzas de Thaler, se han creado agencias gubernamentales en varios países (Estados Unidos, el Reino Unido, Canadá, Australia) y entidades supranacionales –como la Unión Europea– conocidas como nudge units, dedicadas a diseñar políticas usando la ciencia del comportamiento. La idea es utilizar estos “pequeños empujones” psicológicos (nudges, hay quien los traduce como “acicates”) para ayudarnos a tomar mejores decisiones, bajo la idea de que en muchas ocasiones, y especialmente en las decisiones que tienen que ver con la salud, es la suma del comportamiento individual lo que puede encarecer la implementación de las políticas, y que, por tanto, es mejor entender bien la psicología individual y probarla primero en experimentos a pequeña escala que hacer políticas no basadas en la evidencia, o basadas en evidencia muy general que no entiende los mecanismos psicológicos individuales. Tienen una buena descripción de la trayectoria de la agencia británica en el libro Inside the Nudge Unit de David Halpern.

Si se han quedado con ganas de saber más sobre por qué el trabajo de Thaler puede ser importante para la práctica clínica, les invito a ver esta presentación (dura treinta minutos) que realicé recientemente sobre su trabajo en la Fundación Ramón Areces:

Referencias:

• Thaler RH. Misbehaving: The making of behavioral economics. UK: Penguin, Random House, 2015.
• Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness. UK: Penguin, 2009.