En medicina hay demasiado ruido

Paco Miralles
Nos omnes male

Hace unas semanas acabé el último libro de Daniel Kahneman, que lleva por título Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de Economía en el año 2002. Su libro anterior, Pensar rápido, pensar despacio, fue todo un éxito y me parece una lectura muy recomendable.

He querido dejar pasar un tiempo para sedimentar sus enseñanzas y superar el cierto desánimo que genera su lectura. La complejidad del concepto de ruido y, sobre todo, la falta de voluntad que tenemos los humanos para reconocer su existencia, es lo que genera cierta desazón.

El autor dedica un capítulo a la presencia de ruido en la medicina. Incide en la falta de concordancia entre los profesionales sanitarios, en la ayuda de sistemas de estratificación tipo test de Apgar y en la especialidad que para él es más ruidosa, la psiquiatría. Pero, a mi entender, las enseñanzas más importantes del texto que podemos proyectar en la medicina no están en este capítulo.

El ruido hace referencia a la variabilidad en los juicios. Es lo que explica que dos médicos, ante información idéntica de un mismo paciente, concluyan diagnósticos diferentes. También la razón por la que se es más propenso a solicitar tests diagnósticos para detección de cáncer a primera hora de la mañana que a última de la tarde.

Como todos los libros interesantes, tiene infinidad de lecturas y cada uno sacará sus propias conclusiones. Se podrían escribir varios posts sobre el mismo. En este post pretendo contextualizar algunas de las cuestiones que plantea Kahneman en el mundo asistencial. 

Donde hay un juicio o toma de decisiones siempre hay ruido. Esta afirmación de Perogrullo es compleja de solucionar especialmente porque es muy difícil de aceptar. En nuestro entorno, proyectos importantes como Atlas VPM, que nos muestran la variabilidad asistencial, parece que son poco aprovechados para la toma de decisiones. Jordi Varela ha abordado este tema de forma excelente haciendo múltiples llamamientos para disminuir el ruido en la asistencia (1, 2).

Es necesario realizar sistemáticamente auditorías del ruido. Kahneman afirma que el ruido es cinco veces más del que pensábamos. No es ninguna sorpresa la presencia de ruido sino la magnitud de este. En un artículo reciente se ha publicado que los tres números que debemos saber sobre el sistema de salud son 60-30-10. El 60% de nuestra actividad asistencial parece que es adecuada, el 30% es de bajo valor y el 10% es dañina. Por lo tanto, parece que en el sistema sanitario aproximadamente el 40% de nuestras acciones son ruidosas. Creo que desgraciadamente nos hemos acostumbrado a estas cifras y casi no nos impresionan, pero ¿si las trasladáramos a otro sector que ocurriría? En el mundo aeronáutico supondría que más de 16 millones de vuelos anuales tendrían incidencias, siendo estas previsibles, y casi 46 millones de pasajeros sufrirían algún daño de forma innecesaria. ¿Toleraría la sociedad estos números? 

Efecto positivo sabiduría de la multitud. Promediar los juicios independientes de distintas personas suele mejorar la exactitud. De estos juicios independientes se obtiene un nuevo juicio menos ruidoso. En medicina llevamos mucho tiempo empleando este método con éxito, por ejemplo en los comités de tumores. Sin embargo, nos cuesta más trabajo asumirlo cuando hablamos de crear unidades funcionales transversales que mejoren el valor de nuestra asistencia o cuando tenemos que integrar al paciente en la toma de decisiones.

El valor del juicio humano es inferior al surgido de la aplicación de modelos informáticos. Aceptamos que los ordenadores son más rápidos y tienen más memoria que nosotros. Pero no admitimos que “piensen” o puedan tomar decisiones mejores que las muestras. Los humanos creemos que captamos la complejidad y añadimos sutileza cuando tomamos decisiones, pero parece que esto solo aporta ruido sobre reglas más simples. Las reglas simples disminuyen el ruido sin perder exactitud. Algo parecido a la navaja de Ockam. En nuestro sector, la explotación de datos y el uso de algoritmos nos ayuda a mejorar la asistencia. Aducimos que los pacientes o los sanitarios prefieren decisiones de una persona antes que de un algoritmo, pero estamos equivocados. En este trabajo se pone de manifiesto que los humanos cada vez confiamos más en los algoritmos, si bien es cierto que tenemos un esquema de “automatización perfecta” y perdemos pronto la confianza en ellos si no son perfectos.

La higiene de las decisiones. Consiste en herramientas que nos protejan de los sesgos en nuestros juicios. Una vez conseguida la información, necesitamos actuar y buscar áreas de mejora. Hemos de desterrar acciones carentes de valor. Para ello disponemos de múltiples armas como el portal DianaSalud, Less is more, Too much medicine… Buscar alianzas como las de la Fundación IMAS con sociedades científicas. Implantar modelos de valor en la asistencia. Pero, sobre todo, tener el afán de mejorar y afinar nuestro nivel de autocrítica.

Es muy importante mantener cierta variabilidad en la medicina que nos permita considerar diferentes puntos de vista, hacer las cosas de otra manera, emplear diferentes prismas, otros lenguajes, en definitiva, ser creativos. Pero merece la pena que disminuyamos el ruido indeseado. Que decaiga la tasa de variabilidad que genera tanta ineficiencia. Así mejoraremos mucho la asistencia de nuestros pacientes y haremos un sistema más sostenible.

Enlace al blog Doctor Miralles