Las UCI y los ancianos

Preocupa el uso inapropiado de los recursos hospitalarios por parte de las ancianos, en el supuesto de que, en muchas circunstancias, los servicios recibidos, aparte de desproporcionados, les pueden ser más perjudiciales que beneficiosos. En el último post analizaba el síndrome de post-hospitalización, una patología que contraen las personas vulnerables por el solo hecho de haber sido ingresadas en un hospital. En esta misma línea, me gustaría comentar un ensayo clínico llevado a cabo en 24 hospitales franceses, contando con más de tres mil personas mayores de 75 años en situación clínicamente crítica, de las cuales la mitad entraron en un programa que promovía el ingreso en UCI, mientras que la otra mitad simplemente seguían los criterios estándares de cada centro, sin ninguna presión externa. En los resultados observados, los pacientes del grupo de intervención ingresaron, lógicamente, más a las unidades de críticos (61% versus 34%), pero esto no les supuso vivir más, ya que a pesar de que la mortalidad bruta a los 6 meses fue superior en el grupo que había observado un mayor uso de las UCI (45% versus 39%), después de ajustar las cifras*, el riesgo relativo se redujo hasta 1,05 (no significativo).

Según este trabajo, la mayor facilidad para ingresar en las unidades de críticos por parte de los 1.518 pacientes del grupo de intervención, además de no conseguir reducir su mortalidad, tampoco les mejoró ni su estado funcional ni su calidad de vida. La consistencia de la metodología empleada por los investigadores franceses ha sido alabada por el editor de JAMA, Derek C. Angus, en "Admitting Elderly Patients to the Intensive Care Unit. Is it the Right Decision?", donde afirma que este es el primer ensayo clínico que analiza los resultados a medio plazo de los ingresos en las unidades de críticos de las personas mayores.

Dentro de las limitaciones del estudio cabe destacar que la aleatorización se ha hecho en base a hospital y no a persona, por lo que los resultados no se pueden bajar sistemáticamente a la práctica clínica. Con esto quiero decir que hay personas mayores, o incluso muy mayores, que se pueden beneficiar obviamente de un ingreso en una unidad de críticos, especialmente en los días más complicados de sus procesos agudos, como podría ser, por ejemplo, durante una neumonía (hay otro trabajo estadounidense que así lo demuestra), pero eso no quita que, a nivel general, las UCI no parecen un lugar demasiado recomendable para las personas vulnerables y, por tanto, se deberían desplegar todas las estrategias posibles para reducir sus ingresos a los casos estrictamente justificados.

Los médicos de urgencias, ante un enfermo crítico de edad avanzada, a menudo tienen un dilema debido a que muchos hospitales no tienen estructuras intermedias y, a veces, la opción de la unidad de críticos parece demasiado agresiva, pero la planta de hospitalización está demasiado poco atendida, especialmente de servicios enfermeros. Por ello, se debe admitir que la rigidez de la oferta de camas para pacientes críticos está siendo un freno para ofrecer servicios apropiados a las personas mayores en estado crítico.

Chronic Care Model promueve que sea la provisión de servicios la que se adapte al paciente. De acuerdo con esta visión, los hospitales deberían ser capaces de generar servicios ajustados a cada persona, especialmente a las más vulnerables, en el lugar más apropiado, bien sea en una planta de hospitalización, en una residencia social o en el domicilio. Ya va siendo hora de dar un giro y aprender a gestionar los recursos a partir de las necesidades, y no al revés.

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* Factores de ajuste: edad, severidad de la patología, diagnóstico clínico inicial, nivel de experiencia de los médicos del servicio de urgencias, tiempo entre la llegada a urgencias y el ingreso en la unidad de críticos, nivel funcional del paciente, circunstancias de su vida cotidiana y tipo de apoyo domiciliario.

Jordi Varela

Editor