El “tiempo en el domicilio”, medida de atención integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Los reingresos hospitalarios, generalmente en los 30 días postalta, han alcanzado un gran énfasis como indicador en las políticas públicas y en la investigación-implementación, sobre todo en Estados Unidos, durante las últimas décadas. Esto para descargar el sistema de una alta presión causada por el incremento constante de personas de edad con multimorbilidad y complejidad y, a menudo, con la coexistencia de problemas sociales. En Cataluña, el indicador también se ha planteado como una medida para fomentar la coordinación asistencial y la atención integrada, lo que tiene una lógica porque, para evitar reingresos, el hospital (de agudos o intermedio/postagudos/sociosanitario) tiene que prestar una buena atención integral y realizar una buena coordinación al alta –como ha evidenciado un reciente artículo en el New England Journal of Medicine– y la atención primaria, por su parte, tiene que llevar a cabo una continuidad proactiva y resolutiva junto con los demás recursos domiciliarios disponibles y con los servicios sociales.

El debate sobre este indicador, que es realmente muy complicado reducir de forma considerable, es intenso, sobre todo en EE.UU. Entre diferentes aspectos positivos y negativos de una cuestión compleja y estimulante, debatida en diferentes publicaciones, el indicador puede haber disparado prácticas "perversas" con el objetivo de evitar penalizaciones económicas. Por ejemplo, incrementando las altas desde agudos a postagudos y reduciendo proporcionalmente las altas en el domicilio, lo que, en un análisis global de necesidad y costes, es absurdo. Tampoco los (re)ingresos son siempre malos, innecesarios ni hay que evitarlos: una vez más, la clave es el valor que aportan, dependiendo de la persona y la situación que se está atendiendo. Si, en general, hay que evitar sobreactuaciones ante pronóstico limitado o utilizar herramientas desproporcionadas, también hay que evitar el “dejar de hacer” generalizado, motivado únicamente por la edad, la comorbilidad o un ingreso reciente, que puede ser éticamente discutible e incluso dar lugar a consecuencias clínico-funcionales que después requieran un nuevo ingreso, una estancia postaguda o una institucionalización innecesaria. Para completar la crítica, en un marco de toma de decisiones compartida puede suceder que pacientes crónicos complejos prefieran ser atendidos, en el momento de la crisis, en el hospital, aunque se haya realizado una muy buena planificación avanzada.

De ahí que la propuesta de un indicador diferente, el "tiempo en el domicilio" (TED, de ahora en adelante), podría dar respuesta a muchas de las críticas y cuestiones expuestas. 

Un artículo breve y muy interesante publicado por el Journal of the American Geriatrics Society evalúa la correlación entre el tiempo transcurrido en casa y diferentes indicadores de resultados centrados en el paciente (patient-centered outcome measures o PROM). La muestra incluía 4.594 beneficiarios de Medicare, la aseguradora pública de las personas mayores de EE.UU. De ellas, el 84% había pasado en el domicilio todo el año anterior, sin ingresar, y una proporción decreciente había pasado progresivamente más tiempo en un hospital de agudos o postagudos (el TED medio fue de 355,6 días). Como resultado, un mayor TED se asociaba, de manera "dosis-respuesta", a una menor proporción de mala percepción de salud y a una menor incidencia de alteraciones de la movilidad, depresión, limitación de las relaciones sociales y dificultad para el autocuidado. El riesgo de estos acontecimientos se disparaba en personas que hubieran pasado más de 15 días al año ingresadas. Estos resultados nos confirman que el TED tiene una buena correlación con otras medidas de resultados significativas para las personas.

by Schulz

El TED, claramente, tiene en cuenta los ingresos y reingresos, pero de forma más global y de "valor". Algunas posibles ventajas de este indicador son:

• Es inversamente proporcional a ingresos y reingresos, y a su duración, probablemente ponderando intrínsecamente el valor que aportan (si el ingreso es realmente necesario y, sobre todo, si proporciona un valor fomentando la recuperación clínica y funcional y el rápido regreso al domicilio, el ingreso será más breve y habrá menor necesidad de atención postaguda y, al mismo tiempo, menos reingresos).
• Podría evitar la perversión de trasladar a la persona de manera innecesaria a otros recursos sanitarios (a postagudos/sociosanitario desde agudos o a larga estancia desde postagudos).
• Es objetivo, pero al mismo tiempo centrado en la persona, no solo porque la mayoría de personas prefieren quedarse en su casa, sino por la asociación con otros indicadores que sugiere el estudio.
• Se puede calcular automáticamente, desde datos administrativos, en sistemas con datos de salud estructurados e integrados como el catalán (uno de los más avanzados del mundo, en este sentido).

Este indicador podría dar respuesta a otra cuestión, más relacionada con situaciones de enfermedad avanzada y terminal: ¿cómo evaluar que la utilización de recursos sea adecuada y eficiente? En otras ocasiones hemos tenido pruebas de que el lugar de muerte no es, por sí mismo, un buen indicador (ver la reciente actualización de la serie histórica de Teno et al. en JAMA. Por otra parte, hay casos en los que se presta una muy buena atención pero en el momento decisivo, por voluntad del paciente o claudicación del entorno, el paciente acaba en el hospital. Por lo tanto, quizás el TED sería adecuado. 

Si quisiéramos ser todavía más globales y orientarnos realmente a la atención integrada, podríamos incluso tener en cuenta la institucionalización evitable como medida de buen manejo del riesgo sanitario y social. Este es el objetivo principal de algunos modelos de atención integrada a la persona de edad como el PACE (del que hablaremos en la próxima jornada Right Care del 24 de mayo). 

Mientras tanto, el TED puede ser un buen indicador de calidad y eficiencia en atención integrada en el territorio y en atención a las transiciones, útil, además, en un momento de creciente reorientación de recursos hacia la atención y hospitalización en el domicilio. Y, claramente, podría ser clave en investigación-implementación, siempre más necesaria en el intento de reorientar y salvar nuestros sistemas de salud.