¿Alguien piensa en “el día después”?

Joan Escarrabill
La mirada lateral

Todo se acaba. Es ley de vida, como diría mi abuela. Los problemas sanitarios pueden acabar de distintas formas: un tratamiento muy específico (the magic bullet), cambios en el medio ambiente (alcantarillado y control sanitario del agua), adaptación y coexistencia con la enfermedad (ahora hay personas que padecen tuberculosis, pero no necesitamos sanatorios) y, a buen seguro, todavía encontraríamos otros. Con la pandemia de la COVID-19 sucederá lo mismo. Quizá mitigaremos el impacto de la pandemia con las vacunas, quizá tendremos mejores herramientas diagnósticas, quizá nos organizaremos mejor para realizar el seguimiento de casos o una combinación de todo ello. Es probable que, al final, convivamos durante una larga temporada con una enfermedad que se contagia mucho y que, en algunos casos, tiene consecuencias muy graves. Lo que es seguro es que esta situación de tensión causada por las oleadas sucesivas de la pandemia terminará. 

El jinete pálido es un libro de Laura Spinney sobre la pandemia de gripe de 1918. Contiene unas reflexiones muy interesantes sobre las consecuencias de la pandemia. Ahora mismo, ¿alguien piensa en “el día después”?

Es muy conocido que en situaciones de crisis (especialmente en las crisis sanitarias) se aceleran muchas innovaciones. Se me ocurren algunas preguntas para valorar qué hemos aprendido y que podríamos hacer “el día después”.

a) ¿Había signos que anunciaban la pandemia y se nos pasaron por alto?

b) ¿Cuál es el impacto real de la pandemia?

c) ¿Cuáles son las innovaciones más relevantes que se han producido y cuáles resistirán el paso del tiempo?

Siempre hay alguien que se da cuenta de que antes de la catástrofe ya había signos que la anunciaban (y que, desgraciadamente, pasamos por alto). En nuestro país tal vez habrá que analizar con detenimiento qué pasó, por ejemplo, desde el 14 de febrero (cancelación del Mobile World Congress) hasta el 14 de marzo, cuando se produjo el cierre. No sé si los signos eran evidentes, o detectables, pero está claro que, como sociedad, tenemos que reforzar la salud pública. Richard Horton, editor de The Lancet, dice contundentemente que se perdió el tiempo durante el mes de febrero. 

El impacto de la pandemia tendrá muchas facetas, con una repercusión económica evidente, que generarán más desigualdades. Pero, tal como señala un artículo de The Economist del mes de julio, la pandemia también pone de manifiesto la urgencia de revisar la manera de cuidar a las personas de edad. La externalización de los cuidados y el internamiento en centros son decisiones sociales que tienen consecuencias. Más de la mitad de las muertes por COVID-19 en el mundo occidental se han producido en personas mayores alojadas en centros residenciales. En muchos casos, la protección de las personas de edad ha significado un aislamiento estricto y un obstáculo insalvable para las relaciones con la familia y el entorno. Y, también, morir en la soledad más absoluta. Es urgente encontrar alternativas sostenibles. Las “supermanzanas sociales” del Ayuntamiento de Barcelona,  con muchos puntos en común con el modelo Buurtzorg desarrollado en Holanda, pueden ser alternativas de innovación social.

En cuanto a las innovaciones, Anna Sant, Josep Picas y Glòria Gálvez ya han hablado desde este blog de todo lo relacionado con el impacto de la telemedicina o las visitas virtuales. Es difícil predecir qué innovaciones se mantendrán. A partir de un artículo de The Economist (19 de noviembre),  me atrevería a hablar de algunos elementos que han resultado muy evidentes durante la pandemia y que, posiblemente, marcarán el futuro. Como toda elección, es subjetiva, parcial y transitoria .

Miedo. Algunos pacientes ya perciben los espacios sanitarios como inseguros y prefieren resolver sus problemas de otro modo. Los pacientes reclaman información práctica y directamente relacionada con lo que les afecta: cómo pueden ir de manera segura a la consulta o a hacerse unas pruebas. Un 19% de los pacientes visitados en consultas externas del hospital nos dicen que la visita presencial habría podido realizarse de otra manera. 

Fatiga. Creo que se ha tenido poco en cuenta la fatiga, especialmente la de los profesionales. La atención primaria ha llevado el peso de la atención durante la segunda oleada, con poco apoyo, mucho trabajo (y la sensación incómoda del trabajo que queda pendiente), poca colaboración entre dispositivos asistenciales y un reconocimiento desde todos los puntos de vista insuficiente. Este puede ser un potente estímulo transformador que tendría que ir de abajo arriba. El motor del cambio tienen que ser los profesionales de la primera línea asistencial, no los de mi generación (opinar no quiere decir llevar el volante), ni las estructuras sanitarias (poco flexibles y con capacidades deliberativas limitadas, entre otras cosas).

Autoorganización. Spinnley sugiere que la gripe de 1918 hizo ver a los políticos la necesidad de garantizar una atención sanitaria accesible y gratuita para toda la población. Fue un ejemplo de este cambio la creación del National Health Service (1948) británico, que resultó extraordinariamente transformador. Los sistemas nacionales de salud son organizaciones potentes, jerarquizadas y burocratizadas. En el caso del NHS se ha visto que ha sido poco flexible para hacer frente a la pandemia. Además, la respuesta de muchos servicios nacionales de salud ha sido lenta, voluble, contradictoria y, con excesiva frecuencia, han aflorado luchas internas entre tendencias opuestas. En situaciones de crisis, los beneficios de una dirección técnica solvente son evidentes. En este contexto, ha sido un rasgo característico la capacidad de los profesionales de autoorganizarse en equipos en la primera línea asistencial.

Remoto. Ninguna duda. El PubMed identifica 230 referencias relacionadas con “visitas virtuales” durante el año 2020. Prácticamente el mismo número que en el periodo 1997-2019 (277 referencias). Remoto no quiere decir únicamente “visitas”. Remoto significa repensar todo lo que se puede hacer a distancia y de manera asíncrona. La pandemia acelerará la transformación del acceso a los profesionales. Una crítica unánime de los pacientes atendidos en nuestro hospital es la dificultad de acceso telefónico. La introducción de pequeños cambios ha tenido un efecto positivo inmediato.

Centrados en necesidades. Ahora mismo nadie se atrevería a decir que no hay que organizar la atención centrada en el paciente, aunque todo el mundo sabe que la atención sanitaria está centrada en las organizaciones y, en parte, en los profesionales. ¿En quién nos tenemos que centrar sino en los pacientes? Quizá la pandemia nos ayudará a ir más allá y a cambiar más profundamente el modelo de relación y prestación de servicios. Centrarnos en las necesidades de las personas quiere decir escuchar, valorar conjuntamente y tomar decisiones que tengan sentido tanto respecto a los valores de las personas como al valor que aportan estas decisiones. Centrarnos en necesidades significa pensar en las personas (individuales), en los grupos con necesidades comunes y en las personas que tenemos que atender pero que todavía no expresan sus necesidades, aunque las tienen. No hay expertos (especialistas) para resolver necesidades complejas. Las necesidades complejas solo las pueden resolver equipos multidisciplinares muy conectados y dispuestos a cooperar.

Aceleración. El artículo citado hace referencia al fenómeno de la aceleración. Los equipos autoorganizados, con buen conocimiento de las necesidades locales, han ido más deprisa en implantar cambios por su cuenta que siguiendo las indicaciones de las estructuras asistenciales. Veremos cómo acabará todo esto y de qué manera se evaluarán los cambios, pero está claro que el sistema tiene que desburocratizarse. Hay que pensar más en prototipos, es decir, en soluciones simples, fáciles y rápidas de aplicar, que se estabilizan si funcionan y se cambian si no aportan nada, que en los clásicos estudios piloto, cuyos resultados tenemos al cabo de mucho tiempo y, después, nos damos cuenta de que no son escalables.

 

Esta foto muestra una escultura de homenaje a William Shakespeare (1564-1616). Está en Leicester Sq, Londres. Aparentemente no tiene ningún interés. Pero a veces los detalles marcan la diferencia. El brazo de Shakespeare se apoya en un pedestal y, debajo, se puede leer:

Tal vez Gabriel García Márquez (1927-2014) pensó en esta sentencia de Shakespeare para el título de su libro Cuando era feliz e indocumentado (1973) con reportajes de la prensa venezolana de 1958.

Es muy difícil saber cómo será el futuro, pero la ignorancia se resuelve colectivamente con observación atenta, estudio sistemático, trabajo infatigable, reflexión serena y, sobre todo, con debate elegante.