Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia
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| Ilustración @72kilos |
2. Seguridad del equipo y del paciente.
3. Autoorganización.
4. Coordinación con la comunidad, la sociedad y la institución.
5. Resiliencia. Gestión del cansancio.
Los aprendizajes se han sistematizado en cinco ejes: priorización, seguridad, autoorganización, coordinación y resiliencia.
Quizá lo primero que aprendimos tras el shock inicial fue reconocer que entrábamos en una emergencia sanitaria. Pese a tener información de casos de otros países y de Italia, hasta que empezamos a recibir enfermos de las residencias de ancianos locales no tomamos consciencia de la magnitud de lo que se nos venía encima. Nuestro centro de salud atiende tres residencias con un número aproximado de 150 ancianos institucionalizados, de los que en las primeras semanas fallecieron una tercera parte. Esto nos obligó a priorizar y dedicar toda la energía a la pandemia modificando la estructura de trabajo, los procesos y la forma de atención.
En los meses siguientes tratamos de abrir de forma progresiva el abanico de la asistencia a los procesos crónicos más delicados, a los pacientes de mayor edad y a los casos cuya atención no podía demorarse, haciéndolo a distinto ritmo según la presión asistencial que cada fase de las olas producía.
El segundo gran aprendizaje fue abordar la seguridad del profesional y del paciente. Las primeras semanas fueron las más duras al carecer de medios de protección. Tuvimos que pedir ayuda a la comunidad y protegernos con lo que pudimos, desde bolsas de basura hasta pantallas de plástico que nos imprimían los pacientes con impresoras 3D. Compartimos con las residencias de ancianos las pocas mascarillas quirúrgicas que teníamos y las pusimos en contacto con los comercios locales para conseguir guantes, impermeables de plástico y demás material.
Las salas de espera se vaciaron más rápido que en otros centros de Madrid, lo que favoreció que no hubiera contagios en el personal y que se minimizara mucho la transmisión entre pacientes. El diseño de circuitos covid-19, con sala de exploración independiente, triaje en puerta y organización del material de protección, se adelantó varias semanas a las instrucciones que se recibieron de la dirección asistencial.
La tercera línea de aprendizaje tuvo que ver con la autoorganización del centro de salud derivada de la falta de liderazgo y adecuada gestión durante toda la pandemia. Las líneas de recomendación ministeriales chocaban con las directrices políticas de la Comunidad de Madrid, mientras que la gerencia asistencial se limitaba a transmitir una larga serie de protocolos sin realizar ninguna labor de facilitación de lectura de los mismos o de mejora de su implementación. Al no recibir refuerzos ni apoyos directos optamos por organizarnos lo mejor posible según iban cambiando las circunstancias. La llegada de material de protección y de tests diagnósticos nos permitió empezar a trabajar en una nueva línea que precisaba mucha energía en forma de asistencia a enfermos y posibles contactos, estudio de contactos, seguimiento de enfermos, partes de baja y demás. Aunque pasamos muchos meses con las salas de espera vacías, la carga asistencial era elevadísima. El reparto de funciones y el trabajo en equipo fueron fundamentales para llevar a cabo una misión que se había quedado desbordada en los peores picos de demanda anteriores.
Solo en la parte final de la tercera ola recibimos el refuerzo de una persona en turno de mañana y otra de tarde para realizar triaje en puerta y, dos meses después, el apoyo de una enfermera para los estudios de contacto telefónico en pacientes asintomáticos. Teníamos quince médicos en plantilla, pero pasamos muchos meses con diez, que en el periodo veraniego fueron menos, para asumir el trabajo de cuatro consultorios locales junto al centro cabecera, en dos turnos.
La flexibilidad fue un valor fundamental que permitió mantener contacto telefónico con las personas de mayor edad y con procesos crónicos en los periodos de bajada de incidencia entre las distintas olas, así como la permanente revisión de la organización del equipo en consonancia con las novedades de nuestra comunidad y las circunstancias epidemiológicas y de otro tipo que íbamos experimentando.
En esta línea tuvimos que aprender a realizar la consulta sin el paciente delante, algo que la mayoría no imaginábamos que fuera posible. La asistencia telefónica nos ha permitido el diagnóstico, seguimiento y estudio de contactos de la mayoría de los casos de infección, así como manejar mucha patología aguda y crónica que no precisaba exploración física. Fue necesario desarrollar nuevas habilidades de comunicación así como aprender a hacer una anamnesis a ciegas, con preguntas dirigidas.
Por último, dentro de la autoorganización, nos hemos dado cuenta de todo lo que sobra o que no deberíamos asumir los clínicos. La enorme burocracia, especialmente de los procesos de incapacidad laboral transitoria, los informes, la protocolización excesiva del contrato programa y la cartera de servicios…
La cuarta dimensión de aprendizaje tuvo que ver con la coordinación con la comunidad, la sociedad en general y la organización sanitaria. Nos ayudó mucho, en un primer momento, salir del centro y acudir a las residencias de ancianos para mantener una presencia física y telefónica intensiva. Nos desplazamos, asimismo, al Ayuntamiento, a las farmacias y a los servicios sociales para mantenernos informados y dispuestos a ayudarnos mutuamente. Al haber una gran confusión social, participamos desde el principio en una labor de información a la sociedad colaborando con los medios de comunicación que nos lo solicitaban, respondiendo a más de siete requerimientos de prensa escrita y quince de la televisión madrileña y nacional, además de la labor realizada en redes sociales, blogs profesionales y otros canales a título personal por parte de los diferentes profesionales del centro.
La coordinación con la dirección asistencial fue respetuosa, manteniendo el equipo directivo del centro reuniones virtuales y telefónicas todas las semanas, muchas veces largas y con pocas propuestas o soluciones. Intentamos mantener un equilibrio entre las recomendaciones de la dirección asistencial y la realidad del día a día, tratando de priorizar las actuaciones más necesarias en cada momento y manteniendo el máximo nivel de seguridad posible para pacientes y profesionales. No fue fácil ser testigos de la imposibilidad de implementar el Plan de reforma de la atención primaria madrileña que auspició la anterior gerente (o del desarrollo del último Libro Blanco del Ministerio de Sanidad) ni de la falta de compromiso de la Comunidad de Madrid a la hora de concretar la financiación prometida en diversas ocasiones, o de reforzar la plantilla (algo que no se ha hecho salvo las actuaciones para mejorar el estudio de contactos, que han sido mínimas y en la cuarta ola).
La última línea de aprendizaje tiene que ver con la resiliencia, el cuidado del conjunto del equipo y los autocuidados de cada profesional. Nuestro centro cabecera es de pequeño tamaño (dos enfermeras y dos médicas por turno y otra pareja médico-enfermera con horario solapado, una limpiadora, una pediatra y dos administrativos por turno y una técnica auxiliar en cuidados de enfermería) y en él destacan el buen ambiente de trabajo y las buenas relaciones interprofesionales. La sensación de que todos cuidábamos de todos ha estado presente durante toda la pandemia y el mantenimiento de tiempos dedicados a la comunicación en pequeño grupo (con medidas de seguridad) también ha ayudado a que se verbalizaran los agobios y emociones.
No ha sido fácil encajar el aumento de incidencia en las olas sucesivas, ni ser testigos de la falta de cuidado respecto a las medidas de protección en el ámbito social o de la falta de diálogo entre las distintas administraciones. La sensación de vivir en un “día de la marmota” que se repite sin fin ha sido realmente molesta, siendo frecuentes los sentimientos de agotamiento, enfado o desesperanza. El buen ambiente entre compañeros, la facilidad para encontrar a alguien que te escuche o la disposición de todos para ayudar han suavizado las heridas y asperezas que inevitablemente cada cual ha ido experimentando.
La gestión de la indefensión y el desamparo no es nunca sencilla. La sensación de falta de apoyo de nuestros superiores y de la institución sanitaria ante los picos de demanda, las situaciones de sobrecarga mantenida, la insuficiente protección frente a riesgos laborales de los primeros meses, el hecho de asumir permanentemente aumentos de carga asistencial por ausencias de compañeros no sustituidos han generado, así pues, cansancio y profunda desesperanza. Tampoco ha sido fácil asumir la conducta errática o interesada de políticos, pacientes o segmentos de la sociedad cuando se han guiado más por interés personal que por actitudes respetuosas con los demás.
La narrativa institucional no ha estado a la altura dado que la propuesta de planes, libros blancos y demás queda en papel mojado si no va acompañada de líneas de refuerzo, ajustes o financiación efectiva. Por otro lado, las narrativas de naufragio, incendio, muerte o catástrofe que sindicatos y profesionales hartos hemos compartido tampoco han sido de mucha ayuda. Se echa de menos una nueva línea narrativa que aporte esperanza y rescate los valores de la atención primaria así como la misión de la misma.
Estos aprendizajes no terminan aquí, tampoco la pandemia. Nos quedan muchos meses de trabajo y posiblemente luego vengan nuevas aventuras y circunstancias adversas. Lo importante es abrir un proceso de diálogo, reflexión y comunicación de calidad de los equipos entre sí y con la comunidad y los responsables institucionales. Un proceso en el que no necesariamente haya que centrarse en “fortalecer el sistema sanitario” sino en permitir autogestionarse un poco mejor a cada equipo y profundizar en su relación con la comunidad a la que sirve.
Tenemos la suerte de disponer de una sanidad pública que da servicio a toda la población. Habrá que aprender a valorar y cuidar esa riqueza, si es posible antes de que nos toque acudir a ella como pacientes o de verla destruida por no haber sabido mantenerla.
Bibliografía
- Martí T, Peris A y Cerezo J. Spain, Transforming primary health care during the pandemic. World Health Organization, regional office for Europe, 2021.
- Muñoz E. La entrevista telefónica. AMF 2020;16(11):659-667 disponible en https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2852
- https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13814788.2020.1796962
- https://www.nhsconfed.org/publications/best-practice-and-innovation-during-covid-19
- https://theindependentpanel.org/wp-content/uploads/2021/05/COVID-19-SpanishFinal.pdf
- https://blogs.bmj.com/bmj/2021/04/01/preparing-for-the-next-pandemic-requires-public-health-focused-industrial-policy/
Comparto las experiencias narradas, plenamente. Creo que la AP tendrá futuro únicamente si se avanza en la autogestión, aspecto referido en tus últimas líneas pero habría que concretar sobre qué entendemos por autogestión de los equipos. Por supuesto, harán falta más recursos económicos para la AP pero, insisto, si no se avanza en una verdadera autogestión de los equipos será difícil ilusionar a los buenos profesionales y la autogestión tiene no pocos enemigos. Conviene no olvidarlo.
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