Sanidad y salud pública

Andreu Segura
Chomel

La pandemia ha hecho patente la importancia –y también las deficiencias– de la salud pública para afrontar racionalmente –y también de forma más efectiva, segura y equitativa– el impacto atribuible a los daños causados directamente por la infección del SARS-CoV-2. Es decir, los problemas de salud de los afectados por COVID-19, denominación que, por cierto, no se refiere a la infección, sino a la enfermedad (la D de disease). Una patología que si bien puede ser muy grave, afortunadamente lo es sobre todo en una minoría muy selecta de infectados, por lo que debe procederse con cuidado al establecer medidas protectoras drásticas y generalizadas, no sea que el remedio resulte peor que la enfermedad, como puede haber sucedido en algunas ocasiones, según parece.

Es necesario, por lo tanto, valorar la importancia del problema que se nos presenta de la forma más objetiva posible, con cuidado y rigor, para que las contramedidas sean todas las más pertinentes, equitativas y proporcionadas. Y todo esto es sin duda posible. Propósitos que, al tratarse de problemas colectivos, requieren conocimientos, habilidades y criterios específicamente apropiados, que son precisamente los que puede ofrecer la salud pública. 

¿Pero quién o qué es la salud pública? Al tratarse de una locución directamente transcrita del inglés, public health, su significado puede resultar un poco ambiguo para muchos de nosotros. Porque el concepto que más se le acerca en las lenguas románicas es el de sanidad, que no es totalmente sinónimo. 

Como habitualmente por sanidad entendemos el sistema sanitario, cuando hablamos de salud pública es fácil identificarla con la sanidad pública, el sistema financiado con impuestos y –más o menos– universal. Pero, en este sistema sanitario, los servicios que se denominan de salud pública son una minúscula parte del conjunto y esa pequeña parte son prestaciones, básicamente de monitorización y control y de protección colectiva de la salud comunitaria que se proporcionan desde los servicios de salud autonómicos, los cuales incluyen algunos dispositivos integrados en la red sanitaria general, aunque lo más habitual son unos órganos de la administración pública bajo la responsabilidad directa de los poderes ejecutivos de cada comunidad autónoma. Se trata de las direcciones generales de salud pública o equivalentes de los respectivos departamentos de sanidad o salud. 

Y, aun cuando pueda parecer que estos órganos son de la misma naturaleza que los servicios sanitarios asistenciales, hay que destacar una diferencia notoria: además de estar organizados según los criterios de las administraciones públicas –con alguna excepción como las agencias– son elementos de la autoridad gubernativa con capacidad para efectuar inspecciones, proponer sanciones e incluso recomendar la adopción de medidas restrictivas de la libertad personal. Dispositivos que, como hemos señalado, tienen la responsabilidad oficial de realizar la protección colectiva de la salud comunitaria(1) y, en general, la vigilancia y monitorización de algunos de los factores determinantes de la salud y de las enfermedades, aunque últimamente algunos de ellos desarrollan intervenciones para la promoción y fomento de la salud, además de la prevención colectiva más inespecífica, ya que la prevención de enfermedades específicas –que a menudo requiere intervenciones individualizadas como vacunaciones y algunos programas de prevención secundaria, ya sean los de enfermedades neonatales o de algunos cánceres como el de mama o el de colon y recto– es desarrollada ejecutivamente por los servicios asistenciales, con excepciones muy poco frecuentes. 

Está claro que existe una relación entre los servicios asistenciales y los de ámbito colectivo, pero a menudo se limita a pasar datos e informaciones de unos a otros. Ante algunas enfermedades contagiosas, incluso hay una colaboración más estrecha, mediante lo que se conoce como detección y seguimiento de casos, que consiste en la comprobación, por parte de los equipos de salud pública, de si los contactos de algún paciente, que les han sido notificados desde los servicios asistenciales, pueden ser a su vez fuentes de infección y propagar la epidemia. Esta actividad se ha intensificado durante la pandemia y se ha popularizado con el término "rastreo", pero es una medida que lamentablemente ha tenido más de gesto hacia la galería que efectos benéficos porque para ser útil es necesario que la identificación de los infectados sea muy rápida y que estos quieran –y puedan– respetar el aislamiento en caso necesario. Aislamiento que a veces es incompatible con las responsabilidades familiares o laborales. 

No obstante, las posibilidades de cooperación son muchas más. Particularmente, en cuanto al desarrollo de la salud comunitaria o, por decirlo mejor, para la protección y promoción colectivas de la salud de las poblaciones. 

Volviendo a las definiciones de salud pública, hay una particularmente sencilla, según la cual salud pública es "todo lo que la sociedad hace para mantener y mejorar la salud de la ciudadanía"(2) de forma que, desde una perspectiva salutogénica, conviene implicar a la población y a las administraciones más allá del sistema sanitario. 

La mirada salutogénica, a diferencia de la patogénica –que es la tradicional de la clínica– se fija más en lo que incrementa o mejora la salud que en la enfermedad, entendiendo que la salud no es ausencia de enfermedad, por lo que la prioridad no es solo prevenir los problemas, sino también promover y fomentar la salud, que entre otras cosas implica disfrutar de la máxima autonomía posible. 

La promoción colectiva de la salud comunitaria, una iniciativa que floreció durante la primera conferencia internacional sobre promoción de la salud en Ottawa, en 1986, se puede desarrollar mediante planteamientos como "Salud en todas las políticas", que no significa "Sanidad en todas partes", sino más bien lo contrario.

Porque la invasión de la clínica en el territorio de la salud pública –estimulada, entre otros, por el célebre y mal entendido informe Lalonde– acostumbra a generar ineficiencias, inequidades y, lo que es peor todavía, yatrogenia. Además de provocar frustración entre los profesionales de los distintos ámbitos y especialidades e incomprensión entre los usuarios. 

Los determinantes sociales de la salud, las condiciones de vida de la ciudadanía, no son fácilmente modificables desde los servicios sanitarios. Requieren acciones de salud comunitaria desarrolladas por la propia comunidad aprovechando sus propios activos de salud, entre los cuales los servicios asistenciales son un elemento más. 

Empeñarnos en que los servicios asistenciales sustituyan a otros sectores de la sociedad, de las administraciones y de la ciudadanía para corregir las injusticias sociales que están en la raíz de muchos de los problemas de salud de nuestra sociedad es, en el mejor de los casos, una ingenuidad y a menudo, desgraciadamente, un estímulo para la medicalización inadecuada. Porque los profesionales de la clínica son más competentes en los aspectos relacionados con la fisiopatología que en los relacionados con la epidemiología y, todavía menos, con la sociología, el urbanismo o la política, lo que no significa que los clínicos tengan que permanecer indiferentes ante la influencia de los determinantes sociales en la salud y la enfermedad.(3)

Pero, entre las diferentes maneras de hacerlo, una colaboración de la clínica, particularmente de la atención primaria, con los servicios de protección y promoción de la salud pública de las administraciones es la que, cuando menos en teoría, puede resultar más provechosa. Sobre todo si ambos estamentos contribuyen a que la ciudadanía y la sociedad reconozcan la importancia de los factores sociales en la génesis de la salud y también de muchas enfermedades.

1. Algunos de estos dispositivos son competencia de las administraciones locales, los municipios y las diputaciones provinciales. 

2. IoM. The future of Public Health. Washington, D.C.: National Academy Press.1988. 

3. Heath I. Let’s get tough on the causes of health inequality. BMJ 2007; 334: 1301.