La pandemia de errores médicos

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

George Ștefănescu - Cosmos, 1992

La muerte de una persona joven por un cáncer no diagnosticado a tiempo suele suponer un impacto para su entorno. En las últimas semanas ha habido mucha controversia en las redes sociales tras la muerte de la periodista Olatz Vázquez que documentó con fotos su enfermedad hasta el final, lo que me ha animado a reflexionar sobre el error médico, hacer autocrítica sobre los propios errores y tratar de formular propuestas desde una visión amplia que incluya a todos los actores. La pandemia por Sarscov2 ha ocasionado otra pandemia de inevitables errores médicos tanto por acción como, sobre todo, por omisión porque debido al colapso sufrido por los sistemas sanitarios de todo el planeta estos han dejado de atender suficientemente a otras patologías durante muchos meses. En este texto me acerco al tema desde el punto de vista de un profesional asistencial que trata de explicarlo a sus pacientes y compañeros de trabajo y no desde un abordaje técnico del mismo, para lo cual aporto al final una lista de propuestas de lectura.

Comenzaremos con las siguientes premisas:

1. Los médicos cometemos errores.
2. Nos aterran, son muy dolorosos para el que los padece y para quien los comete. Pueden producir secuelas en ambos.
3. No hay forma de eliminarlos por completo.
4. Afectan a todos los profesionales de cualquier escala sanitaria y cualquier país.
5. Todo usuario de servicios médicos es susceptible de padecerlos, a mayor uso mayor posibilidad.
6. Hoy la sociedad hace un uso intensivo de la sanidad, por lo que es previsible que este problema vaya a más.

La pregunta que deberíamos hacernos todos es ¿cómo se pueden disminuir? Y propongo cinco respuestas:

1. Con sistemas sanitarios bien diseñados y gestionados.
2. Con profesionales sanitarios bien formados, motivados y no quemados.
3. Con una ciudadanía que sepa usar bien el sistema sanitario.
4. Con gestores sanitarios y políticos que velen por el interés común y cuiden la viabilidad del sistema.
5. Con sistemas de evaluación, calidad y seguridad.

Con sistemas sanitarios bien diseñados y gestionados

1. Sistemas de atención primaria donde el médico de familia conozca bien al paciente, a su familia y a su comunidad, sea accesible en 24-48 horas y tenga medios diagnósticos suficientes y unidades de apoyo en fisioterapia, salud mental y otras.
2. Sistemas hospitalarios que provean pruebas diagnósticas, tratamientos y consultoría en plazo razonable.
3. Sistemas de urgencias que atiendan al momento cuestiones graves.
4. Sistemas de información que unifiquen los datos sanitarios, permitan su uso compartido por los distintos profesionales que atiendan al paciente y posibiliten la comunicación entre profesionales.

Es fundamental usar las matemáticas en beneficio del paciente. El hecho de tener un problema de salud es una cuestión probabilística, el episodio puede ser banal o serio. El teorema de Bayes nos habla de probabilidad condicionada. El médico de familia trabaja con un enorme margen de incertidumbre y con frecuencias bajas de enfermedades graves. El hospitalario lo hace con menor incertidumbre y mayor frecuencia de enfermedad severa. Ambos funcionan con distintas probabilidades condicionadas y mejoran su actuación si son capaces de coordinarse debidamente, de manera que el buen hacer del primero favorece el buen hacer del segundo, ahorra costes, evita problemas al paciente y mejora su seguridad.

De este modo el médico de familia que conoce al paciente es el responsable de valorar si el proceso puede ser leve o hay posibilidad de que sea grave. Sobre esa decisión se apoya todo el peso del enorme y complejo sistema sanitario actual. El problema es que seguimos sin entender que esto es la base de toda la sanidad y es fundamental que profesionales, ciudadanía y gestores lo tengan claro para tratar de conseguir la mejor atención primaria posible para que pueda funcionar la mejor atención hospitalaria posible.

Todo lo que ayude y facilite esa decisión disminuirá los errores médicos, hará el sistema sanitario sostenible y permitirá una asistencia de calidad técnica y humana. Lo que lo dificulte, por el contrario, aumentará los errores. Por ejemplo:

• Dificultar, en lugar de incentivar, que un médico de familia permanezca mucho tiempo en un mismo puesto con los mismos pacientes.
• Aumentar su carga de trabajo a más de 40 pacientes al día o a menos de 10 minutos por visita.
• Tener plantillas mal calculadas que obliguen a asumir la carga asistencial de los médicos ausentes muchos días al año y que estos tengan que ser atendidos por otro médico con la agenda saturada.
• Disponer de un modelo de historia clínica electrónica o de sistemas de información deficientes.
• No estar bien coordinado con otros compañeros de atención primaria, del hospital de referencia o del ámbito de la gestión.
• No tener gestores comprometidos con el buen funcionamiento del sistema.

Un centro de salud donde los profesionales tengan que asumir el peso de las agendas de los médicos ausentes muchos días al año, obligando a que el número de pacientes atendidos al día exceda lo prudente, generará inevitablemente problemas de mala gestión de pruebas diagnósticas y tratamientos (por defecto o por exceso), retrasos diagnósticos y problemas de seguridad del paciente. Lo mismo pasará con servicios de urgencia hospitalaria colapsados o con el aumento de las listas de espera tanto para ser atendido en una consulta hospitalaria como para una intervención quirúrgica. 

Con profesionales sanitarios bien formados, motivados y no quemados

Disponer de un buen sistema de formación médica no es fácil. En el caso español, el sistema MIR, sumado al alto perfil curricular que se exige para el acceso a las facultades de medicina, da como resultado que el nivel de excelencia alcanzado sea elevado. 

Podemos decir lo mismo del resto de profesiones sanitarias, que en nuestro medio implican un alto grado de exigencia tanto teórico como práctico. 

Debido a las características del área biosanitaria, los que se acercan a ella suelen hacerlo con un alto grado de motivación, siendo uno de los peligros más temidos el acabar quemado por la dureza del trabajo, por el contacto diario con el dolor y el sufrimiento humano, por la sobrecarga asistencial o por otros factores. 

Mantener una política de recursos humanos cuidada, donde se priorice la estabilidad, se permita una promoción profesional justa y se atiendan las necesidades de conciliación familiar y demás de los sanitarios debería ser obligatorio. Pero, lamentablemente, esto no es así, siendo práctica universal consentir  la concatenación de turnos (guardias de 18 o 24 horas), la inestabilidad laboral durante décadas de la vida del profesional o las condiciones laborales opresivas.

Con una ciudadanía que sepa usar bien el sistema sanitario

Es fundamental que los ciudadanos y ciudadanas sepan que el sistema sanitario es una ayuda en tiempo de enfermedad, pero que no es inocuo. Toda actuación sanitaria, desde la más simple a la más compleja, puede causar daño no deseado; es lo que llamamos yatrogenia y es potencialmente mayor cuanto mayor es la intensidad de la intervención sanitaria y mayor la frecuencia de uso de los servicios de salud. Sería deseable que socialmente asumiéramos un uso prudente de la sanidad y acudiéramos a ella lo mínimo imprescindible, lejos de convertirla en una industria de servicios de consumo más. No se puede perder el respeto al potencial daño que la medicina inevitablemente infringe, un porcentaje que si bien se puede reducir es imposible eliminar. 

El ritmo de vida acelerado de nuestras sociedades hace que cada vez se asuman peor los pequeños problemas de salud y que quien los sufra desee su pronta desaparición para evitar faltar al trabajo o disminuir su productividad. Por otro lado, el envejecimiento poblacional condiciona que inevitablemente aumenten los achaques y la frecuencia y gravedad de las patologías crónicas, lo que implicará un mayor contacto con el sistema sanitario. 

Lo que poca gente sabe es que acudir al sistema sanitario una vez al año no es lo mismo que acudir tres, o que acudir tres no es lo mismo que doce. El exceso de consultas sobrecarga un sistema que, como hemos visto en la pandemia, es mucho más vulnerable de lo que pensábamos. Asumir la propia responsabilidad para que subsista es un paso vital para todos.

Disponer de profesionales de cabecera de confianza que puedan guiar y ayudar a hacer un uso prudente de los servicios sanitarios será cada vez de mayor importancia. Por eso es básico cuidarlos y acudir a ellos solo cuando sea realmente necesario.

Con gestores sanitarios y políticos que velen por el interés común y cuiden la viabilidad del sistema 

La sanidad pública consume muchos recursos, cada vez más según avanza el desarrollo tecnológico. Por eso es vital que los políticos vigilen para que el sistema no colapse. Es fundamental priorizar las actuaciones y el gasto y tratar de evitar guiarse solo por acciones que tengan rentabilidad política como la construcción de hospitales o inversiones en ladrillo, tecnología de vanguardia o nuevos y costosos tratamientos que no tengan demostrada una suficiente utilidad. 

El gasto en farmacia no deja de subir dado que los nuevos tratamientos son cada vez más caros, mientras la inversión en personal se estanca o decrece, lo que sobrecarga cada vez más a los profesionales. 

Sin la necesaria transparencia y el consiguiente debate es imposible priorizar en condiciones optando por ciertas áreas privilegiadas del sistema  (trasplantes, cirugías complejas, procesos diagnósticos intervencionistas, pruebas diagnósticas avanzadas o unidades de alta complejidad) u otras con financiación insuficiente u olvidadas (atención primaria, salud rural, salud mental, salud pública…).

Los gestores sanitarios tienen la potestad de trabajar como meras correas de transmisión de las directrices del consejero de sanidad de turno o actuar como garantes y protectores del ciudadano y del profesional. En nuestro medio hay un amplio horizonte de mejora e implicación. Favorecer la coordinación, la escucha y el diálogo sigue siendo una asignatura pendiente.

Con sistemas de evaluación, calidad y seguridad

Articular sistemas de evaluación, calidad y seguridad del paciente es fundamental para detectar errores, corregirlos y proponer ajustes. Fomentar una cultura de la mejora continua ha de incluir el asumir la inevitabilidad del error y la importancia de articular acciones que lo eviten o minimicen. Este epígrafe está bien asumido en teoría tanto por profesionales como gestores, pero sigue siendo muy difícil implementarlo por la dificultad que en nuestra cultura supone asumir el error propio y por la facilidad de lanzar balones fuera y señalar como responsables a otros agentes o al propio sistema.

Como se puede ver, no es sencillo articular una respuesta frente al error médico. Hablar sobre el mismo es un primer paso, puesto que conseguir que no sea un tabú es imprescindible para empezar a reducirlo. Construir sobre la mejora continua y no sobre el juicio y la condena es pues básico, como nos dicen los expertos y el sentido común. Para ello parece fundamental fomentar la transparencia y la confianza entre sociedad, profesionales y gestores. Y, sobre todo, tratar de jugar limpio buscando el bien común. 

@doctorCasado

Enlace al Blog "La consulta del Doctor Casado"

Propuestas de lectura para profundizar en el tema:

- Blog Avances en Gestión Clínica "El proceso diagnóstico y los errores médicos"

- Uned "Seguridad del paciente y gestión de riesgos"

- Blog Avances en Gestión Clínica "Planes de ahorro: 5 errores/5 propuestas"

- Blog Avances en Gestión Clínica "El lento avance de la seguridad clínica, un problema de muchas manos"

- The Oncologist "Medical mistakes: A workshop on personal perspective"

- Jossey-Bass "Error reduction in Health Care"